医院医保管理的民意调查与需求分析——基于成都市温江区1300余份问卷的实证研究

全民医保背景下,如何通过完善医院医保管理来提升医保基金使用的质量和效率,是医保基金有效供给和费用控制中急需解决的现实问题。完善医院医保管理应以现状和需求为基础。本文以成都市温江区31家定点医院为样本,对各类医院的医保管理满意度进行了实地调查,得出整体满意度较高和各类医院间和不同指标间存在差异的结论。在此基础上,对参保人进行了医保管理政策认知和需求的调查,分析了参保人的政策认知程度和需求偏好,提出增强对基层医院的扶持、实施医疗保险政策有针对性的宣传、完善定点医疗机构的服务管理和加强对医疗服务机构的监管的建议。     

浅谈医保均值结算方式对医院的影响和对策

面对医保经办机构实行的医保付费方式改革,定点医院的医保管理要以此为契机,建立健全参保患者住院费用监控制度,加强医疗质量效益管理,通过集中招标降低高耗材成本,节约医疗费用,保证医保基金安全和定点医院利益,形成医保与医院良性互动的局面。     

浅谈医保均值结算方式对医院的影响和对策

面对医保经办机构实行的医保付费方式改革,定点医院的医保管理要以此为契机,建立健全参保患者住院费用监控制度,加强医疗质量效益管理,通过集中招标降低高耗材成本,节约医疗费用,保证医保基金安全和定点医院利益,形成医保与医院良性互动的局面.     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

寻找个人账户的活力源泉

目前，各地对征缴来的医疗保险基金分作两大块，一块划入职工的个人医保账户，一块划入社会统筹基金。职工个人医保账户主要用于参保职工门诊医疗费用，社会统筹基金主要用于参保职工住院医疗费用，职工个人医保账户属于个人所有，当年用不完的连同利息一起存入下年。许多参保人认为个人账户金额有限，且只能用于门诊、无法变现，因此对个人账户普遍不够重视。     

付费方式改革需处理好三方关系

医保付费方式改革是当下医保部门在完善医保医院管理中最具挑战的重要工作。在医保方,重点要在保持医保基金收支平衡前提下,将医保基金预算总额在定点医院中进行合理分配,且保障正常的医疗服务需求及质量;在医院方,则希望从医保基金“盘子”中争取到尽可能多的费用指标,顾及医院各临床科室的实际需求与业务发展需要,且不致因费用问题影响医疗服务质量,     

医保起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响

本文针对医保起付线政策的作用机制,采用起付线变化的外生政策实验,利用断点回归方法,评估了降低门诊起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响.研究发现,降低起付线使患者面对的平均医疗价格下降,医保报销费用显著增加,对于本文涉及的特定政策和样本而言,起付线下降1％,患者平均的医保基金支出增加约为2％,说明医保基金支出对于起付线变化的弹性可能比较大.但起付线政策对于健康需求程度不同的参保人有不同的影响,降低起付线对医疗费用处于较低和较高水平患者的年度医疗支出影响不明显,对于医疗费用处于中间水平且数量占比较大的患者群体有显著影响.此外,研究结果还表明,起付线一方面具有很强的控费作用,另一方面也能促进健康需求较低的参保人选择基层医疗服务.本文的研究发现对于设计和完善门诊统筹报销政策具有一定的政策含义.     

建立全国异地就医结算平台应抓紧起步

建立参保人员异地就医结算平台是医保部门长久以来的目标，也是异地就医参保人员的期盼。在医保制度改革初期，由于结算网络建设滞后，各统筹地区能够做到参保人员在当地定点医院持卡就医和即时结算就已经很不错了。时至今日，参保人员在参保地定点医院刷卡结算费用已十分普遍。但是，受医保制度区域分割管理的限制，超出统筹地区异地就医仍普遍存在着费用垫付难、     

新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策

随着我国全民医保体系的逐步建立,医院病人的主要来源由原来的个体付费群体向参保患者群体进行转变,医院为参保患者垫付的医保资金越来越大,而且不同类别参保患者的医保结算方式也不尽相同。因此,面对日益扩大的医保患者群体以及多元化的支付方式,如何有效地管理医保资金成为了医院财务管理的重要内容。本文通过对医院医保资金管理存在的问题进行探讨,并提出了相应的对策,为加强医院医保资金管理提供方向。     

有效规避医院医保财务风险的策略分析

近年来,随着我国基本医疗保险制度不断深入与全面覆盖,定点医院各类参保人员就诊人数逐渐增加,医院医保收入在总收入中所占的比重也不断上升.而在医院医保财务管理中存在的问题也逐渐凸显出来.在医保体系的运行中,医院、医保机构、患者三方之间是多重委托代理的关系,由于三者之间的信息不对称,医院作为医疗服务的提供者、医疗费用发生的主体,在医保资金的合理使用方面起着至关重要的作用.本文将就如何有效规避医院医保财务风险进行探讨.     

医保战线上的娘子军

在江西省新干县各医保定点医院病房、定点药店和参保人员意外伤害现场,活跃着一支医保＂娘子军＂——新干县医保女子稽查队。她们通过温情的管理和优质的服务,从源头上遏制套取医保基金违规行为。     

医保基金的压力和挑战

医疗保险具有分担参保患者经济风险和抑制医患道德风险两大功能。前者形成基金的支付功能,后者具有平衡功能。最近,我国医保基金累积结存7644亿元引起社会关注,有人甚至误以为结余太多,影响参保人的权益。医保有结存是制度性结果,其实,医保基金面临的挑战不是结存而是支出压力越来越大。医疗费用增长过快。30年来,我国国民生产总值(GDP)年均增长率约为9%,人均卫生费用增长     

医疗保险医院管理的“三驾马车”

我国城镇基本医疗保险制度实施十余年，对医院医保管理始终是经办机构的重头戏。一方面，参保人员的医保待遇必须通过医院提供医疗服务才能实现；另一方面，医保政策又必须通过医院才能贯彻落实。同时，医院还是实现医保基金合理支出的关键环节。尤其是近年来，医保管理的重点逐步从制度建设和扩幅向精确管理和费用控制转移，医院管理的重要性更加凸现。     

医保基金审计案例

[案例]某市2010年度的城镇职工医保基金审计,以流程为导向,分角色排查典型问题。按照流程所涉及的对象及其相互关系构建关系模型,如图1所示。主要涉及参保人员、定点医院、定点药店、参保单位及医保基金管理部门等五类对象,采用关系模型法、双保联审法、专家评议法、指标测算法等多种方法,创新思路、多维分析,逐一排查问题。审计发现:参保人员购买虚假发票骗取"两保一救"基金、部分定点医院目录内外药品处方调剂、定点药店药品销售与开票"各行其道"等问题。     

医保“扩面”进程、职退比与基金结余管理——基于省际面板数据的研究

截至2011年底,以城镇职工医保、新农合、城镇居民医保为主体的基本医疗保险制度已经覆盖了95%以上的城乡居民,"全民医保"基本实现。由于人们倾向于认为参保人数的持续增加对医保基金结余产生显著的正向影响,在"扩面"空间有限的情况下,人们开始担心医保基金的偿付能力。采用省际面板数据的计量经济学分析方法,试图找到扩面进程和职退比(在职参保人员与退休参保人员之比)对医疗保险基金结余的内在和动态影响,寻找各地区在剔除扩面影响下的特殊应对策略,借以对"全民医保"收官阶段的医保基金结余管理提出相应政策建议。     

门诊保障制度改革:“以门诊换住院”的政策效应分析——基于中国职工医保抽样数据的实证检验

本文利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样数据库(CHIRA)和66个样本城市职工医保门诊报销政策文件,将实施"门诊统筹"作为外生冲击和改革变量,研究门诊保障制度改革对参保患者门诊和住院服务利用、医疗费用支出的影响。基于双变量Probit模型以及OLS模型的回归结果显示,门诊保障制度改革会带来两种效应:门诊服务和住院服务的"替代效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者对门诊服务的使用(年门诊就诊概率上升37.3%),同时减少了对住院服务的使用(年住院概率下降4.6%);门诊费用和住院费用的"支出效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者的年门诊费用支出,同时减少了年住院费用支出,但不会降低参保患者的年医疗费用总支出。进一步研究发现,改革带来的政策效应因门诊保障程度、参保群体(在职职工和退休职工)和改革时长存在异质性。     

探析医院财务管理在实施医保中的问题及对策

上海市医疗保险改革对各定点医院产生了深层次的影响,如何符合医保政策规定,合理、准确地组织医保收入．促进医院的可持续性发展,成为各家定点医院财务部门急于解决的问题。只有通过完善医保财务管理办法,更新财务人员的管理观念,提升财务人员综合素质,推进医院全成本核算,建立健全医保财务内控制度等办法,才能提高定点医院生存发展和竞争的能力。     

什么因素影响医保病人住院费用

近年,医保管理部门不断在强调控制医疗费用,而卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据也显示:我国约有29.6%的居民应住院而不住院。那么,住一次院到底需要多少钱?究竟又是什么因素在影响医保病人住院费用?近日,笔者收集了某市112家医院一个医保年度内,医保住院患者的住院费用及有关信息,并对其进行了分析……     

基本医疗保险促进了居民健康与公平感吗

城乡居民对基本医保制度的主观公平感是衡量该制度成功与否的重要依据。基于2015年中国综合社会调查的数据,本文采用有序多分类回归模型实证分析参加基本医疗保险对城乡居民健康与公平感的影响。结果显示,参加基本医疗保险显著提升了城乡居民的主观公平感。基于中介效应分析发现,基本医疗保险通过身体健康和心理健康显著提升主观公平感。基于平均边际效应分析发现,基本医疗保险对主观公平感的影响存在城乡差异,参保对农村居民主观公平感有显著的促进作用,对城镇居民则没有显著影响。由此,本文提出在保证医保基金安全可持续的基础上降低起付线、提高报销比例及支付限额,完善制度设计,简化报销手续,依据城乡差异实行不同的倾斜政策等建议。     

因“医疗事故”产生的医疗费用可否由医保基金支付

主持人:某参保人因病住院后,在施行手术的过程中发生"医疗事故",由此增加了相当多的医疗费用,该费用纳入了医保直接支付范畴。后医院与患者达成口头协议,免除了患者部分医疗费用,并赔偿了患者一定精神损失,双方未进行医疗事故技术鉴定。请问,未进行医疗事故技术鉴定,医保机构能否拒付相关费用?河北读者安先生安先生:《社会保险法》第三十条规定,"应当由第三人负担的"医疗费用不纳入基