协管员很管事儿

湖北省宜昌市犹亭区居民黄某患阑尾炎后,以其亲友、医疗保险参保人李某名义入住当地一家定点医疗机构。住院期间,其冒名顶替的行为被发现。宜昌市医疗保险管理处在拒付医疗费用的同时,对提供医疗保险本的李某给予了6个月内不能享受基本医疗保险待遇的处罚,对医院也进行了相应处理。     

医保“一卡通”难题待破

近期,各地纷纷开展社会保障卡医保“一卡通”项目建设,这在一定程度上缓解了参保人员跨统筹地区就医难的问题。但“一卡通”不仅对信息技术提出了要求,同时也对现有医疗保险政策体系、管理经办规程带来了极大的挑战,特别是在不能打破现有医疗保险属地管理的前提下,实施“一卡通”面临着不同统筹地区社会保险行政部门、医保经办机构、定点机构之间的法律地位、费用清算、责任追究等相关问题。笔者试从参保管理、定点管理、违规稽核等角度对“一卡通”实施以后可能出现的相关管理服务问题进行分析。     

用标准化为医保服务

为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构,是联系参保人员和医疗保险的纽带,也是医保基金的流出通道和医保基金收支平衡的阀门。因此,有效控制医疗费用不合理增长的重要一环是,定点医疗机构--     

新规速览

山东 确定新医改目标 近日,山东省政府颁布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》,确定了未来3年九成居民将享医保的目标。推广参保人员就医“一卡通”,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算;允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医,简化到县域外就医的转诊手续;     

劳动和社会保障部卫生部国家中医药管理局发布城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

劳社部发〔１９９９〕１４号文件１９９９年５月１１日第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理 ,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号）,制定本办法。第二条本办法所称的定点医疗机构 ,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查 ,并经社会保险经办机构确定的 ,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。第三条定点医疗机构审查和确定的原则是 :方便参保人员就医并便于管理 ;兼顾专科与综合、中医与西医 ,注重发挥社区卫生服务机构的作用 ;促进医疗卫生资源的优化配…     

湖北：动态分级管理定点机构

近日,《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）》正式出台。今后,该省境内所有各级人社部门定点的医疗机构,将实行动态分级管理。《意见》提出,定点医疗机构等级分为AAA级、AA级、A级和无级别4个等级。考核评价的主要内容是落实政策法规及履行医疗保险服务协议情况,包括基础管理、门诊管理、住院管理、医保信息管理、参保人满意度等方面。     

城镇医疗保险费用控制的对策——以WY市为例

建立合理的医疗保险费用控制机制,控制医疗供方道德风险,发挥医保基金的最大效率,保障参保人员的基本医疗需求,促进定点医疗机构的可持续发展和基本医疗保障水平的不断提高。     

鸡泽县提高居民医疗保险报销水平

为进一步提高全县居民医疗保险待遇，减轻参保居民负担，鸡泽县根据县基金结余情况，从7月1日起，提高报销水平。一是降低三级定点医疗机构及转外就医起付线。将三线定点医疗机构起付标准由900元降低为800元，将转外就医起付线由1200元降为1100元。     

“三甲”医院缘何在“定点”招牌下徘徊

2000年1月,城镇职工基本医疗保险在河南省平顶山市全面铺开。经审批,部分医疗机构的门口赫然挂上了“医保定点”的金字招牌。而平顶山人熟知的平煤集团总医院却出人意料在“定点”之外徘徊。 根据《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》第四条,综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院等经卫     

探索新医改下三甲医院所面临的单病种付费改革

为了规范医疗行业医生们的诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，过度消费医疗情况的出现，根据国家有关规定和《市人大常委会对〈重庆市深化医药卫生体制改革工作情况报告〉的审议意见》处理情况的报告，我市从2014年10月1日起，定点医疗机构将按《重庆市医疗保险单病种服务协议》对单病种进行管理和服务，对单病种发生的医疗保险基金与经办机构实行按月结算支付。这样，对参保人员实施单病种医疗服务，并严格遵守“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的医疗服务规范，保证医疗质量和确保医疗安全的情况下，可以提高医疗机构主动控费的积极性，让参保人员得到实惠。     

当前定点医疗机构监管中存在的问题及对策

医疗保险监督管理尤其是定点医疗机构监督管理,是当前制度运行的薄弱环节,对定点医疗机构的监督管理也是医疗保险制度改革中一项基础工作。本文分析了定点医疗机构实施监管中存在的主要问题,提出了进一步完善医保定点医疗机构监管机制主要策略。     

对城镇职工医疗保险制度改革中定点医疗机构管理的思考

定点医疗制度是在医疗保险管理系统中采用的对医疗服务供方进行管理的一项基本制度,其完善与否直接关系到医疗保险制度改革的顺利进行,关系着社会主义市场经济体制的完善进程。鉴于定点医疗机构管理的重要意义,本文首先介绍了各类医疗保障制度下的定点医疗机构管理的现状及存在的问题,分析了各地区医疗保险改革中的定点医疗机构管理方式,并在此基础上提出了加强对定点医疗机构管理的政策建议,以形成整个医疗保险管理系统的良性循环。     

个人账户不妨自主管理

医疗保险个人账户按照目前的规定是限场所、限用途使用的，只能用于门诊购药或住院医疗费的自付部分。但在实际运用中，出现了诸如参保人员在药店用医保卡购买药品以外的商品或购药后低价出售等违规现象，且屡禁不止。究其原因，一是因为医疗保险监管方面人手的严重不足与定点医药服务机构覆盖面不断扩大而形成了监管死角；二是受利益驱使，少数参保人员和药品零售机构千方百计钻医保的“空子”。笔者认为，如果把管理方法由“堵”改为“疏”，将医疗保险个人账户管理由限制性管理改变为由参保人员自主管理，彻底放开对医疗保险个人账户的使用限制，或许是既高效又可降低管理成本的医疗保险个人账户管理方法。     

西城医保监管“亮剑”

如何有效攻克医保监管难题,加强对定点医疗机构的监督管理？北京市西城区人社局创新发展思路,“亮剑”出招,不断提升自身医保管理服务水平的同时,建立若干机制助力解决医疗保险部门对定点医疗机构的互动监管。通过指导定点医疗机构提高费用意识,加大对医疗费用支付的监控管理,以确保医保基金的安全运行。     

论医疗保险制度的可持续健康发展

通过文献资料、互联网、统计分析、专家访谈等形式进行资料搜集,从人口老龄化、经济发展状况、医学科学发展角度分析其对筹资水平的影响,分析保障水平与筹资水平的关系,医疗保险支付方式、临床路径、完善药品价格形成机制、加强医、保、患沟通在医疗保险制度可持续发展中的作用。探索医疗保险制度可持续健康发展,使医疗保险政策的制定更加合理,更具可操作性,让参保人员、定点医疗机构共同参与医疗保险,建立费用节约机制。     

西峡：居民医保和医疗救助同步结算

为做好城镇居民医疗保险与城乡医疗救助的政策衔接,近日,河南省西峡县民政局、社保中心、定点医院三方进行业务对接,实现了城镇居民医疗保险与城乡医疗救助同步结算。凡是参加该县城镇居民医疗保险的低保对象,民政局为其每人每年补助50元,直接存入本人的低保账户上。参保的低保对象,在定点医疗机构发生的费用,由居民医保按规定报销后,再由民政局按照一定比例给予二次医疗救助,实行出院同步结算。     

善用医保谈判机制

医疗保险谈判机制是指医疗保险各利益相关主体,包括医疗机构、医药企业及政府医保等部门,为更好地维护参保人利益、实现医疗保险保障目标,就医疗保险基金预算、费用支付方式、服务质量、服务价格等进行沟通协商达成协议的一系列规范总称。医疗保险谈判能够切实保障参保患者医疗质量、     

社保填字

横向： 一、是指参加医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。 二、成语。各种情感交织在一起，形容感触很多，心情十分复杂。 三、是指医保机构对没有并发症、单一的疾病，按照定额偿付标准向定点医疗机构支付住院费用的结算方式。     

医疗保险计算机管理系统的设计与应用

医疗保险制度是我国为加强社会保障体系而采取的一项重要的改革措施。根据有关医疗保险制度的精神和实施方案 ,我们设计了这套系统 ,并在实际应用中取得了很好的效果。它的主要运作方式是对参保个人按比例核定资金 ,并通过 IC卡到指定医院药店就医买药 ,需住院的参保人经医疗保险中心同意可使用医疗保险基金。在医疗保险中心和指定医疗机构之间建立一个局域网 ,完成医疗保险中心对指定医疗机构及参保个人的监督、管理和核算 ,从而更有效合理地利用资金 ,加强社会保障。 一、系统设计的基本 原则及总体目标 1.基本原则 根据我盟医疗保险系…     

医保定点·助民营破茧

“民营医院一旦成为医保定点的医疗机构,就意味着被基本医保覆盖了的那95％以上的参保人员都有可能选择你的医院,而尚在‘定点’门槛之外的民营医疗机构,就只有机会去争夺剩下那5％的小蛋糕。”2013年9月,记者在呼和浩特市一家较为知名的民营医院——玛拉沁医院采访时,院长许中发掏心掏肺说出了这样一番话。