怎样玩转“门诊统筹”

最近几年,门诊医疗费用上涨迅速,建立医疗保险门诊统筹制度成为各统筹地区不得不正视的一个问题。然而,在探索医疗保险门诊统筹的过程中,怎样才能既增加医疗保险受益覆盖面,又不至于引发参保人员门诊的过度医疗需求呢？笔者认为,有一些原则必须坚持。     

门诊统筹该“保”什么？

医疗保险的门诊统筹“保”的是门诊医疗的风险。而“险”到底在何处呢？有人云：小病不治,拖成大病,是为险。初看似乎蛮有道理,但仔细追究,却还有值得探讨之处。什么是小病？为什么人们要“小病不治”？谁应承担治疗小病的责任？为什么“小病不治,拖成大病”,就一定要“保”小病？小病不保就会拖成大病么？     

门诊统筹需要多做“减法”

眼下,门诊统筹已成大势所趋,但一些实行了门诊统筹的地区正在为医疗费用管理而伤透脑筋,另一些统筹地区则因为担心控制不了门诊费用的不合理增长而迟迟没有实行门诊统筹。由于门诊医疗合理检查、合理治疗、合理用药很难有个标准衡量,医生诱导医疗消费易如反掌,加之门诊费用面广量大,参保人员与医务人员也很容易串通一气钻政策的空子,骗取医疗费用。     

逆向选择“拷问”珠海门诊统筹

目前全国很多地方开展了门诊统筹项目,即从各项医疗保险基金中提取一部分资金,建立门诊统筹基金,参保人员在门诊统筹支付范围内就医发生的费用,可享受一定比例报销的一种医疗保险制度。门诊统筹的目的是合理利用医疗保险基金,原则上使所有参保人员都可享受医疗保险普通门诊待遇,从而减轻参保人员的负担。     

广东门诊统筹调查

2008年8月，广东在全国“快走一步”，在全省逐步开展了城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹。记者走访了广州、东莞、佛山三地，发现制度运行一年多来，门诊统筹在减轻参保人普通门诊医疗费用负担，提高医疗保障水平方面，成效明显。     

基药制度下的门诊统筹

运行三年有余的国家基本药物制度与政府大力推行的医疗保险门诊统筹一样,其本质都是为了降低老百姓的医疗费用,减轻患者的就医压力。这组互为作用的惠民政策,在实际运行当中磨合情况如何？参保人员是否真的可以“小病进社区”？记者在全国多个统筹地区进行了一番探索——     

寻找个人账户的活力源泉

目前，各地对征缴来的医疗保险基金分作两大块，一块划入职工的个人医保账户，一块划入社会统筹基金。职工个人医保账户主要用于参保职工门诊医疗费用，社会统筹基金主要用于参保职工住院医疗费用，职工个人医保账户属于个人所有，当年用不完的连同利息一起存入下年。许多参保人认为个人账户金额有限，且只能用于门诊、无法变现，因此对个人账户普遍不够重视。     

门诊统筹该如何布局？

当前,全国各地都在积极进行门诊统筹制度建设。但由于门诊疾病复杂,患者就医随意性大,医疗服务信息不对称情况较容易发生,因此,门诊统筹制度本身存在很大的风险,其长期可持续运行问题面临极大的挑战。笔者试对供需方特点、制度设计和管理模式等几个问题进行分析,并结合杭州市门诊统筹实践谈一些体会。     

我国城镇职工基本医疗门诊统筹探析

本文在回顾我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上,分析得出我国城镇职工门诊保障存在三大问题：第一,制度受益面低,职工门诊保障主要由个人承担;第二,个人账户基金结余过多,未充分发挥保障作用;第三,门诊费用增长过快,职工疾病经济负担较重。由此提出实行城镇职工基本医疗保险门诊统筹的政策建议,并进一步分析了职工基本医疗实施门诊统筹的意义、必要性以及实施对策,为下一步医疗保险制度改革提供参考思路。     

门诊统筹:从“居民”经验到“职工”探索

青岛的门诊统筹,依托社区平台,惠益百姓,起步之早,在全国领先,然而行步稳缓,从居民医保门诊统筹逐渐走向职工医保门诊统筹。青岛门统的推进之路带来诸多启示——     

居民医保门诊大病统筹的补偿之道

近年来慢性病发病率逐年上升,城镇居民慢性病和重病患者门诊费用负担较重,于是许多城市开始探索门诊大病统筹制度的建立。人社部出台的《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）,     

城镇职工医保门诊统筹方案的测算分析——基于大连市医保数据的分析

通过对参保病人的门诊费用与住院费用进行分析,为建立合理的门诊统筹支付机制提供科学依据。方法:对大连市内四区2000-2009年全年参保病人的门诊、住院费用进行对比研究;并采用相关分析法和回归分析法分析二者的密切程度。结果:结论     

城镇职工医保门诊统筹方案的测算分析——基于大连市医保数据的分析

通过对参保病人的门诊费用与住院费用进行分析,为建立合理的门诊统筹支付机制提供科学依据。方法:对大连市内四区2000-2009年全年参保病人的门诊、住院费用进行对比研究;并采用相关分析法和回归分析法分析二者的密切程度。结果:结论     

门诊大病统筹纳入病种的合理选择分析

2011年,人力资源和社会保障部发布了《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》,指出“开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹,应立足基本保障,从低水平起步,重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出”。     

两升两降的启示——从定点医师制到基层医院开展社区医疗保险服务的探索

四川省南充市城镇职工的基本医疗保险工作已经走过了4个多年头。前4年参保人员的住院医疗情况统计分析显示：参保患者在一级及以下基层医院住院的比重2004年比2001年增加了7．78％，仅2004年比2003年住院人次净增近2000人次；住院费报销率2004年比2001年增加了3．67％；住院率比实行公费医疗的2000年下降了3．4％；人次住院费2004年比2001年下降了2％，从绝对数看，2004年的人次住院费比2003年人次住院费降低了238元。上述“两升两降”是我市充分发挥定点医师和基层（社区）医院的服务作用，积极开展前馈式与后馈式相结合的医疗保险服务工作的结果。     

门诊统筹的方向

门诊统筹是基本医保的重要内容。面对决速上涨的门诊医疗费用,为缺乏个人账户保障的亿万居民提供门诊尤其是门诊大病保障更显必要。根据2009年新医改要求,门诊统筹从保大病起步逐步向小病延伸,2011年全面推开。     

不要轻言放弃个人账户

个人账户对应门诊医疗费用，统筹基金对应住院医疗费用，这种组合有利于决策的准确性和全面性，而放弃个人账户，则是一种制度上的倒退。因为，它一方面放弃的是责任，一方面剥夺了参保人员的应得利益……     

门诊统筹控费模式探讨

随着改革的深化,医疗保险统筹基金已不再主要限于支付参保人住院和大病的费用,普通门诊的统筹支付被提上了议程。门诊统筹是否需要设置起付标准和最高支付限额？如何设置？统筹支付的比例如何确定？     

泛长三角梦圆“医保互通”

“这是您爱人此次住院所报销的医疗费用,请您核点。”在上海市杨浦区医疗保险事务中心马鞍山医保服务站,医保关系在安徽省马鞍山市、现定居上海的万治平老人家属只用了十几分钟就完成了报销手续,这在过去要花费数百元来回路费、等上好几天才能完成。万治平老人是首例享受两市异地医保结算服务的参保人员。