科学构建医疗保险谈判机制

医疗保险谈判机制(以下简称"医保谈判机制")是指,医疗保险经办部门作为广大参保人员医疗消费的利益代表,为更好地维护参保人员利益,实现医疗保险保障目标,与其他相关利益主体(医疗机构、医药企业及政府相关部门等),就医疗服务质量、服务价格、费用支付方式、结算标准等方     

准公益性视角下我国惠民保方案的文本内容分析

<正>一、引言普惠型商业补充医疗保险（简称惠民保）的本质是一种由商业保险公司承保运作、居民自愿参保且与基本医疗保险相衔接的地方定制型补充医疗保险。惠民保除了具有社商融合的属性之外,与传统的商业保险相比,部分城市的惠民保不仅追求经济利益,还追求社会效益,价格亲民、不限年龄、不限病史,保本微利地为居民提供保障。部分城市通过多种措施帮助低收入群体参保惠民保。河南省安阳市以及辽宁省葫芦岛市等政府出台的惠民保指导文件明确提出惠民保具有准公益属性。     

从河北省大额补充医疗保险实践 看大病保险发展路径

一、河北省开办大额补充医疗保险业务实践情况 （一）基本概况 近年来,河北保险业以新医改为契机,积极参与大额补充医疗保险工作,对于超过基本医保支付范围的大额医疗费用支出给予补偿,大大提高了参保人员的保障水平。保障范围不断扩大、保障额度不断提升,得到了政府及广大参保人的充分认可。     

成都医保谈判机制的初步探索

新医改文件提出＂积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制＂,但现实中如何落实这一机制,如何让本该是利益博弈的双方坐到一起谈判,如何让完全市场化的药企放弃利益最大化的诉求而降低药价？成都市医保局从2010年开始探索建立基本医疗保险的谈判机制,并取得了初步成效。     

直面异地就医

异地就医是指参保人员因各种原因在参保地统筹地区之外的医疗机构就医,发生的医疗费用需要参保地医疗保险基金支付的就医行为。笼统地说,参保人员就医可以分为本地就医和异地就医两类,随着经济社会的发展,人口流动的规模越来越大,而社会保障的趋势也是"解决基本性、保障公平性、适宜流动性",如果不能解决参保人员异地就医医疗费用的支付问题,对于基本医疗保险来说,就是一块"短板"。作为医疗保险经办管理部门来说,异地就医,     

减负剑指自费率--津、沪职工医疗自付知多少

医疗保险个人负担的多少是衡量参保人员真实医疗保障水平的一个重要指标。近年，虽然国家举办的医疗保险保障金额逐年稳步提高、但无论是北方的天津、还是南方的上海，参保人员却仍然感觉个人医疗负担较重。本专题的几篇文章均得出一个重要结论：个人医疗负担较重源于参保人员自费医疗增长过快。     

基本医疗服务与基本医疗保险制度相协同的法治化路径

我国基本医疗保险基金主要用于保障公民的基本医疗服务。基本医疗服务与基本医疗保险制度之间呈现法律法规不协同、参保人权益和医疗服务需求方权益保障脱节、基本医保标准和服务供给内容不统一、财政支持权力分散以及基本医保个人账户阻碍基本医疗服务发展的现实困境。要使基本医疗服务与基本医疗保险制度有效协同,应当制定“基本医疗保险实施条例”,实现制度之间相衔接。每年基本医疗服务供给内容应当经过人代会审议,从而保障参保人和服务需求方的知情权、参与权、决策权、监督权。中央政府应当上收基本医疗保险基金的筹集权,确保筹资标准的统一性,实现基本医疗服务供给的均衡性。要加大对基层医疗机构的财政支持力度,保障基本医疗服务供给的公平性。逐步取消基本医疗保险个人账户制度,发挥基本医疗保险基金共济互助作用。     

个人账户不妨自主管理

医疗保险个人账户按照目前的规定是限场所、限用途使用的，只能用于门诊购药或住院医疗费的自付部分。但在实际运用中，出现了诸如参保人员在药店用医保卡购买药品以外的商品或购药后低价出售等违规现象，且屡禁不止。究其原因，一是因为医疗保险监管方面人手的严重不足与定点医药服务机构覆盖面不断扩大而形成了监管死角；二是受利益驱使，少数参保人员和药品零售机构千方百计钻医保的“空子”。笔者认为，如果把管理方法由“堵”改为“疏”，将医疗保险个人账户管理由限制性管理改变为由参保人员自主管理，彻底放开对医疗保险个人账户的使用限制，或许是既高效又可降低管理成本的医疗保险个人账户管理方法。     

医疗保险谈判机制探析

医疗保险谈判机制是医疗服务的购买方和提供方通过对话和谈判达成协议,就医疗服务的范围、价格、质量等进行规范,以明确双方责、权、利的一种制度安排。本文对医疗保险谈判机制的理论基础进行了剖析,明确了医疗保险谈判机制的制度框架;对医疗保险谈判机制的国际经验进行了总结,划分了医疗保险谈判机制的基本模式;对我国医疗保险谈判机制探索实践中的现实困境进行了分析,目的在于寻求我国医疗保险谈判机制的发展之道。     

医保监管从哪着力？

在医疗保险、医疗服务、参保人员三者的关系中,医疗保险和医疗服务都是为参保人员服务的。医疗保险解决参保人员的经济问题,医疗服务解决参保人员的疾病治疗问题。用有限的医疗保险基金,平衡由于疾病发展存在的不可预测性,和现有体制、机制下可能存在的医疗服务和参保人员的道德风险,难度可想而知。这也是医疗保险是世界性难题的原因所在。     

职工医疗保险个人账户功能再认识

本文对山东省文登市医疗保险个人账户沉淀情况及其影响因素进行了描述分析。认为个人账户除负担个人医疗费用外。还有激励参保、纵向积累、均衡利益和稳定社会的作用，并为充分发挥个人账户功能提出多种建议。如用于为家属购买医疗保险、用于疾病预防、储蓄等。     

医疗保险谈判机制构建的现状分析及路径探索

建立社会医疗保险谈判机制是我国医疗卫生体制改革深入发展的迫切需要,也是实现医疗保障政策有效性的重要保证。由于医疗保险覆盖面窄,医疗保险经办机构的能力及动力的局限,导致我国医疗保障政策制定中谈判机制的缺失。而社会医疗保险谈判机制缺失正是我国社会医疗保险制度改革中出现的一些政策失误和面临困境的重要原因之一。为使社会医疗保险制度改革顺利发展,应该通过实施科学的制度保证、政府信息公开、谈判主体的角色定位、谈判代表的产生、谈判内容确定、谈判结果公布等制度建设,以及加强监督管理等措施,建立起完善社会医疗保险谈判机制。     

减负剑指自费率

医疗保险个人负担的多少是衡量参保人员真实医疗保障水平的一个重要指标。近年,虽然国家举办的医疗保险保障金额逐年稳步提高,但无论是北方的天津,还是南方的上海,参保人员却仍然感觉个人医疗负担较重。本专题的几篇文章均得出一个重要结论:个人医疗负担较重源于     

弱势人群医保欺诈及防范

随着医疗保险覆盖面的进一步扩大,基金结余的逐年提高,基本医疗保险基金抗风险能力日趋稳固。各地在陆续出台提高参保人员医保待遇,降低参保职工个人负担等惠民措施的同时,基本医疗保险面临的道德风险也随之加剧。从各地医疗保险稽核情况看,医疗保险待遇越高的地区,医保欺诈发生的几率相对较高;而发生医疗保险欺诈的行为人,多为参保人员中的患病人群。     

城镇居民基本医疗保险参保决策中“搭便车动机”研究

利用国务院城镇居民基本医疗保险抽样调查数据,采用Logit模型考察家庭成员的城镇职工基本医疗保险状态对城镇居民基本医疗保险参保决策的影响,来验证城镇居民基本医疗保险参保决策中可能存在的"搭便车动机"。实证分析表明,家庭中城镇职工基本医疗保险的参保成员对其他无保险成员参加城镇居民医疗保险项目具有明显的抑制作用,并且这种抑制效应对身体健康、收入较低、男性群体影响较大。     

兰州:生育保险打出组合拳

由于生育保险险种单一,在兰州,生育保险的参保人群为用人单位全部在职职工,而享受待遇的人群仅为女职工,扩面工作难度相对较大。为了确保女职工的生育保障权利,兰州市医疗保险局一方面印制生育保险参保指南、参保女职工须知、待遇项目示意图、工作流程图、定点医院名单以及定额标准等发放给参保单位,让广大职工充分了解生育保险政策,提高参保单位的积极性;另一方面,将生育保险与基本医疗保险和工伤保险同步推进。具体的操作是,由     

兵团医疗保险异地就医管理初探

我国医疗保险制度改革正向纵深发展，形成了参保面不断扩大、保障对象多元化、保障方式多层次的医疗保险格局。但由于我国幅员辽阔，随着市场经济的繁荣，人员流动量增加，导致异地就医人员数量增多，现行医疗保险管理制度所存在的问题，凸现在异地就医管理工作中。新疆生产建设兵团因其特殊的历史成因，省际迁移人口所占比重较大。     

各地传真

天津：两大“新社保”9月启动 7月26日．天津市召开城乡居民基本医疗保险和养老保障制度启动工作会议,城乡居民基本养老保障和医疗保险制度将于9月启动实施。城乡居民养老保障制度实施后,预计2009年有10万人参保．4万人享受参保补贴．基础养老金标准全市统一．为每人每月150元。     

消除“重复参保”顽疾

医保运行十多年来,我国不断加快推进基本医疗保障制度建设,基本实现了全民医保。然而近些年,医保制度暴露出一些体制上的漏洞和问题,重复参保便是其中之一：既有在城镇职工医疗保险和新农合间重复参保的,也有在城镇居民医疗保险和新农合间重复参保的,还有在城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险间重复参保的。     

药店违规划卡屡禁不止 凸显医疗保险制度缺陷

随着经济的发展和人民生活水平的提高，社会医疗保险日渐受到人们的青睐。通过小小医保卡去看病、购药，一卡在手，畅通无阻。特别是遍布在社区、乡镇、居民小区的定点零售药店，极大地方便了参保人员。但也有部分定点零售药店置医疗保险大局于不顾，违反医疗保险政策规定，突出表现为划卡销售保健品、生活日用品，为非定点药店提供划卡结算服务，不能履行人、证、卡核对义务，致使非参保人员占用医保基金。这些违规行为，屡禁不止，严重侵犯了广大参保人员的合法权益，对医疗保险持续健康发展带来消极影响。究其原因，既有定点零售药店受市场经济利益驱动，片面追求利益最大化的外因，也有医疗保险制度自身缺陷的内在因素。询诊把脉，治病治本，要规范定点零售药店的医保服务行为，必须从医疗保险制度自身深层次上找出问题的症结。