疾病诊断相关分组的“乡—城”推广策略

基本医疗保险基金运行既存在刚性规模限制,也面临复杂的医疗服务供给与利用需求。支付方式改革希望通过调整医疗服务提供的激励机制,实现减少医疗资源浪费、降低医疗服务不合理利用等目标。2017年6月,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,要求发挥医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导与制约作用。2018年12月,国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》.     

单病种付费改革存在的问题与对策——基于山东省单病种实施现状调查

费用支付方式改革关系到基本医疗保险制度可持续发展,影响到医疗服务效果,制约医保改革的成败.单病种是付费方式改革由传统后付制向预付制的探索,是按项目付费转向按病种付费的尝试.     

按病种付费对医疗服务行为的影响及效果初探

按病种付费是医保支付方式改革的成果之一,它通过制定预付标准来控制医疗提供者的总支出,使医疗服务提供方与付费方共担经济风险,从而影响定点医疗机构的医疗行为。众所周知,医疗资源过度利用与医疗费用不合理上涨,是医疗保险制度在运行过程中所遭遇的挑战。在按病种付费的支付方式下,医疗保险经办机构根据与定点医院协议所确定的平均人次费用标准,按定点医院收治病人的数量向其支付医疗费用。     

博弈中前行

自2012年人社部等发出《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,总额控制迅速成为各地医保经办机构加强医保定点医院管理和有效控制医疗费用的主流付费方式。尤其原来未采用总额控制或局部采用按病种、按服务单元等付费方式的地方,总额控制充分展现了其掌控全局、预算调控的管理优势,对定点医院形成强有力的约束与激励机制,医疗服务提供与费用支出控制得到合理结合,屡禁不止的过度医疗状况得到很大改观。     

在DRGs付费方式下公立医院绩效考核与分配的探索

随着医疗保险付费方式的改革,付费方式有按病种付费、按人头付费、按病种付费和按服务绩效付费等多种形式,推行以按病种付费为主的多元复合式医保付费方式,形成以DRGs为主的按疾病相关诊断为主的付费方式,进一步促进了公立医院强化内部管理,优化了医院内部绩效考核与分配。在这次新冠肺炎疫情中,广大医务人员冲锋在疫情一线,夜以继日、连续奋战,为人民的生命健康保驾护航,并在抗击疫情中作出了突出贡献,为更好调动医务人员积极性,更优服务人民群众,2021年8月,人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局五部门联合印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》(人社部发〔2021〕52号)。因此,在DRGs付费方式下,结合人社部发〔2021〕52号文件精神,公立医院积极探讨适应付费方式变革的绩效考核与分配有着新时代背景下的重要意义,发现DRGs付费方式在绩效考核与分配中建设的难点并找到合适的解决路径尤为重要。     

探析医疗保险的多元复合式支付方式

选择适当的支付方式可以保障医疗资源高效利用。完善医保付费制度以及利益调整控制度,有助于调动医疗组织规范诊疗行为、严格把控诊疗成本、科学接收与转诊病患。本文通过阐述医疗保险支付原则,分析医疗保险复合型支付方式,最终探索强化医疗保险多元复合支付管理,以及完善医疗保险配套措施,以期为我国医疗保险相关工作提供参考。     

基本医疗保险经办服务满意度及优化路径研究——基于镇江、东莞、成都、神木、银川的实证分析

经办服务关系着基本医疗保险的可及性,城乡居民对于基本医疗保险经办服务的满意程度是衡量全民医保实施效果的重要指标。本文基于基本医疗保险经办问题的部门之争和学界讨论,通过对镇江、东莞、成都、神木、银川五地城乡居民医保经办服务满意度的调查,采用描述性分析、交互分析、二元Logistic回归分析,研究发现我国医保经办服务存在着整体满意度较低、医保经办管理主体混乱、各地经办服务水平参差不齐等问题。因此,优化我国医保经办服务的路径在于,整合医保经办机构,引入商业保险公司参与医保经办服务,建立医保经办机构同医疗服务方谈判机制,落实医保关系的转移接续,加强医保系统信息化建设,优化医疗服务水平。     

基于DRGs指标的医疗服务绩效评价分析与建议——以山东省某三甲医院医保患者为例

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)是一种根据疾病诊断、手术或临床操作过程与资源消耗相似或相近原理,综合考虑疾病严重程度、并发症、合并症、性别和患者年龄等因素,将病例进行系统性合理分类与组合。2019年国家医疗保障局发布《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发[2019]36号),山东省医保局、财政厅、卫健委随后发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》(鲁医保发[2019]77号),拉开了山东省DRG付费方式改革的序幕。     

系统性支付制度需公立医院配套改革

我国医保制度改革十余年的实践充分表明,传统的项目付费使医疗费用约束软化,已成为费用过度上涨的加速器,改革并逐渐淘汰它是大势所趋。人社部早在2011年5月就下发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见的通知》,明确提出要“逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度”。     

镇江付费:以患者为核心

医疗保险结算办法的核心取向在于促进医、患、保三方实现利益均衡。镇江市在全国最早启动医保制度改革,医保支付方式在探索实践中,结合实际情况和发现的问题不断改进,逐步建立了一套总额预算下的以"就诊人头"为核心、多种支付方式相结合的复合式付费制度,形成了较为完善的医疗费用支付和质量管控体系。     

浅谈财务分析方法在基本医疗保险付费总额控制中的应用

基本医疗保险付费总额控制是医院关注的热点及难点问题。目前,各医院都在加强医疗保险费用的控制,加大对医保核心指标的监控,完善医院信息化建设,加强对基本医疗保险各项数据的动态监控。基本医疗保险付费总额控制的各项数据从医院的各项财务数据分析而获得,与医院的财务数据紧密切相关,充分运用财务分析方法,有利于加强医院基本医疗保险付费总额控制。     

医保支付方式改革如何减轻道德风险?——来自医保基金支出的证据

推进医保支付方式改革已成为我国下阶段基本医疗保障管理和深化医改的重要环节,是保障参保人员的健康效益和医保基金可持续发展的重要手段.本文利用某市医疗保险基金支出的数据,建立渐进双重差分模型,探究按人头付费的医保支付方式改革对医疗服务供给方道德风险的影响.结果 表明:按人头付费确实能够显著降低城职保患者医疗费用和并发症数量,但对城居保患者无上述作用,说明按人头付费能够减轻医疗服务供给方的道德风险,但恰当的人头费用标准设定才能达到理想效果;药品费用是医疗服务供给方减轻道德风险的主要途径,治疗费用次之;患者就诊次数显著减少,且前往基层医疗机构就诊次数增加,促进分级诊疗进程的加快,同时改革过程中并未发现患者道德风险的证据;按人头付费改革效果并未随时间推移而减弱,反而以较为稳定的增幅增强,说明经济激励为医生提供有效的非药物治疗方案提供了充足的动力.     

DRG付费与总额预付医保付费方式的比较——基于云南省玉溪市人民医院的医保付费方式改革实践

<正>云南省玉溪市为有效控制医疗费用不合理增长,提高城镇基本医疗基金使用效率,促进医院健康发展,规范医疗服务行为,保障参保人员的基本医疗,玉溪市政府决定对城镇基本医疗保险进行总额预付结算支付制度改革,下发了《玉溪市城镇基本医疗保险总额预付结算管理办法》(玉人社发【2015】11号)[1],从2015年1月起实施。随着医改进入深水期,医保支付制度成为撬动"医疗、医药、医保"改革的"牛鼻子",云南省玉溪市深化医药卫生体制改革领导小     

浙江：居民医保深层矛盾趋显

浙江省的居民医保可以追溯到2004年3月,义乌市率先实施城乡居民医疗保险制度。此后,浙江省居民医保制度建设得到了快速发展。从国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》出台之后,到2008年7月,浙江省75个地区全部实施了城镇居民基本医疗保险制度。这项制度走得好不好？居民诉求如何？不久前,笔者对浙江的部分经办机构和参保居民进行了走访……     

预算管理下的支付方式改革

国内外在医保支付方式上都在不停探索。人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确要求,结合基金预算管理加强付费总额控制,付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。国际上,医保付费方式改革的趋势首先就是对医院进行总额预算管理。做好预算管理,可以让支付方式更具前瞻性和计划性。为此,笔者试图从支付方式和预算管理研究入手,以江苏省医疗保险实践为基础,找到医保基金可持续运行的良方。     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

政策之窗

我省明确县级公立医院综合改革试点财政补偿办法为积极稳妥推进全省县级公立医院(县级人民医院和中医院,以下简称县级医院)综合改革试点顺利实施,我省出台了《山西省县级公立医院综合改革试点财政补偿办法》,改革县级医院以药补医机制,取消药品加成政策。改革后县级医院由此减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。一、调整医疗技术服务价格补偿。县级公立医院取消药品加成后减少的合理收入,价格调整补偿40%。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围,通过城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗     

医保支付方式改革的影响及医院应对策略

国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发[2017]55号),对今后全面推进医保支付方式改革作出部署,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。本文从三个维度对不同支付方式进行比较,分析在不同支付方式下给供、需、保三方所造成的影响。并从医院角度提出应对复合式医保支付方式的策略~([1]),推进成本核算,降低运行成本,落实临床路径,规范医疗行为,调整收入结构,控制逐利冲动,完善考核机制,提高运行效率,优化服务流程,满足就医获得感,建立谈判机制,兼顾三方利益。     

医保支付之限额付费方式——基于湖南蓝山、桑植两县的调查

医疗保险支付方式是医疗保险机构对医、患(参保人)的付费方式。支付方式改革是当今世界很多国家医改的核心与难题。湖南蓝山县和桑植县推行了限额付费方式改革,参合农民在乡镇卫生院看病就医,门诊、住院费用付费限额内如实自付,超额部分由新农合基金全额报销,同时,对卫生院实行诊疗人次费用、住院床日费用以及总费用控制,对医生实行绩效工资制。创造了有别于"全民免费医疗"的"全民限费医疗"新模式。推广这种新模式的路径是:明确医疗服务的享受主体、服务主体及范围,科学制定总额预付标准,完善监管机制,建立医疗服务与社会医疗保险二位一体的新体制等。     

数字·声音

17 近日,国家医疗保障局发布关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知。通知称：＂各省（区、市）医疗保险主管部门不得将谈判药品调出目录,也不得调整限定支付范围。目前未实现城乡居民医保整合的统筹地区,也要按规定及时将这些药品纳入新型农村合作医疗支付范围。＂此外,各省（区、市）药品集中采购机构要在2018年10月底前将谈判药品按支付标准在省级药品集中采购平台上公开挂网。医保经办部门要及时更新信息系统,确保11月底前开始执行。