“即时结算”解民忧——宁夏工伤保险医疗费即时结算纪实

随着工伤保险参保覆盖面的不断扩大,宁夏回族自治区工伤保险参保人数从制度建立之初的19万人迅速增加到126万人。工伤医疗费报销主要分布在全区五个地级市,发生工伤后,工伤职工的报销时间长,垫资压力大。工伤职工报销时需要在医院、经办机构之间来回跑。针对现状,宁夏人社厅、社保局先行先试,将工伤保险医疗费结算纳入社会保险公共服务统一平台建设,统一构思布局,统一协调推进,在全自治区推进工伤保险医疗费即时结算工作。     

工伤保险基金支付风险与防范路径探析

<正>2024年,山东省将实行工伤保险省级统筹,此举将进一步提升工伤保险基金的保障能力。由于目前工伤保险待遇支付由省、市、县各自经办,在前期劳动能力鉴定阶段和后期领取待遇阶段都存在一定风险隐患,需要切实采取有效措施,防范工伤保险基金支付风险。经办工作中存在的风险隐患在实际工作中,主要存在以下3种隐患。一是劳动能力鉴定工作流程有待进一步规范。劳动能力鉴定结论是支付伤残待遇的重要依据,     

切实保障和改善民生加强和创新社会治理 ——全国和地方两会政府工作报告中的"社保清单"

地方两会政府工作报告 北京:健全多层次社会保障体系. 天津:织密多层次社会保障网.适时调整社会保险待遇水平. 河北:完善多层次社会保障体系.推进社保扩面提质,完善工伤保险省级统筹制度,抓好失业保险省级统筹.提高退休人员基本养老金.     

新增支付项目和提高待遇对工伤保险基金的影响——以河南省为例

修订后的《工伤保险条例》实施后,工伤保险待遇标准大幅提高、工伤保险待遇基数自然增长、基金支付项目增加,一些统筹区的基金风险已经显现。详细剖析基金支付结构与规模的变化,将有助于防范基金风险、促进工伤保险事业的健康发展。     

国外社保基金保值增值经验及启示

一、我国社保基金保值增值运作的现状 由于我国社会保障制度正处于发展的初步阶段,社保基金保值增值的管理中也存在不少问题.一是管理主体分散.目前地方社保基金的统筹层次较多,管理主体多元化.如央企和省属企业的养老保险和失业保险的统筹主体为省级社保机构,而医疗、生育和工伤保险则由市级或者县级统筹管理.现有的管理体制影响基金存量规模的同时,也增加了管理的链条和管理成本,社保基金的管理难度增加;二是投资渠道较为单一.     

新闻纵横

国务院日前发布《国务院关于促进信息消费扩大内需的若干意见》。《意见》提出,加快社会保障公共服务体系建设,推进社会保障一卡通,建设医保费用中央和省级结算平台,推进医保费用跨省即时结算。     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

工伤保险基金可用于哪些支出

工伤保险基金管理是《工伤保险条例》(以下称《条例》)的一项重要内容。为了保证工伤保险基金全部用于工伤职工的救治和补偿,《条例》对基金支出的范围作了严格限定。 1996年8月原劳动部发布的《企业职工工伤保险试行办法》规定了七项由工伤保险基金支出的项目,即:(1)统筹项目支付的待遇;(2)事故预防费;(3)职业康复费用;(4)安全奖励金;     

能否缓发参保人员待遇而先行支付未参保人员待遇

《社会保险法》确定了工伤保险基金的先行支付制度。目前。一些统筹区工伤保险基金已经出现风险。实行先行支付可能导致已参保人员发生工伤后无法享受工伤保险待遇。虽然在制度上,统筹地区的人民政府在基金支付不足时有垫付责任,但如果地方政府不及时垫付或因财政不足而不能垫付时,就会影响已参保人员待遇。能否优先支付未参保人员待遇而暂缓支付已参保人员待遇？     

工伤保险基金可持续发展研究——基于天津市工伤保险医疗待遇支出数据实证分析

随着工伤保险实行社会统筹,基金支出规模不断增长,运用科学的预算方法预测并合理管控工伤保险基金支出已成为实现工伤保险可持续发展的核心举措之一。结合天津市工伤保险基金财务状况,以医疗待遇支出月度数据为例,建立了去势季节时间序列模型,并验证时间序列计量模型预算方法与传统预算方法相比具有可行性和优越性。建议建立一套工伤保险预警体系。     

社会保险欺诈、反欺诈情况剖析

近年来，社会保险事业快速发展，基金收支规模迅速增大。据统计，2004年末，五项社会保险基金收入近5500亿元，基金收支总量超过1万亿元。随着社保基金管理体制改革的深化，基金管理主体增加，基金管理环节增多，由于法规不健全，管理措施不配套，防范工作不到位，各种欺诈现象不断出现，骗术林林总总，让人触目惊心。逃避缴费义务、骗取养老、医疗、失业、工伤及生育保险待遇等问题时有发生。如：在缴费方面，瞒报缴费工资基数和人数、隐瞒职工身份，少缴、漏缴保险费。在养老保险方面，隐瞒真实情况，提前退休；隐瞒退休人员死亡情况，冒领养老金。在医疗保险方面，冒名就诊、住院，伪造、变造医疗病例、处方、病情诊断证明、医疗费收据等，骗取医疗保险金；定点医院虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院，虚记住院费用，以住院为名，变造、伪造住院凭证，套取医保统筹基金。在失业保险方面，隐瞒再就业情况，骗取失业保险金。在工伤保险方面，通过提高工伤评定等级，多领工伤保险待遇等等。2003年6月，我们在九省市对五个险种的欺诈情况进行调研基础上进行了汇总，征收环节的欺诈行为有11种，支付环节的欺诈行为有25种。     

生育医疗费宜以定额支付为主

制定合理方便的生育保险医疗费结算办法，关系到生育保险基金的安全运行，关系到职工生育保险待遇的落实。北京市在广泛征求社会各方面意见和认真测算的基础上，于2005年7月生育保险启动的同时，实施了以定额付费为主的生育保险医疗费结算办法。     

医疗新技术管理不规范 严重冲击医疗保险运行

葫芦岛市医疗保险启动四年多，运行趋势是人均医疗费逐年递增，基金支出压力增大，储备能力减弱，近年态势更为突出。2004年人均医疗费比2001年上升43％，2005年1～5月人均医疗费比2001年上升53％，统筹基金支出压力越来越重，基金支出达到预警边缘。其原因虽然多方面，但新的医疗技术应用不规范，价格管理不严是主要原因。     

工伤保险基金先行支付制度研究

推进工伤保险基金先行支付制度,对于进一步改进完善社保体系具有非常重要的作用.本文针对工伤保险基金先行支付制度,首先简要概述了工伤保险基金先行支付制度实施过程中出现的一些问题,最后就改进完善工伤保险基金先行支付制度,提出了几点建议措施.     

完善工伤保险储备金制度的思考

《工伤保险条例》规定：＂工伤保险基金应当留有一定比例的储备金,用于统筹地区重大事故的工伤保险待遇支付。＂＂储备金占基金总额的具体比例和储备金的使用办法,由省、自治区、直辖市人民政府规定。＂但条例实施10年来,绝大多数省份并没有制定工伤保险储备金的使用办法,即使制定了使用办法的省份,储备金制度也没能发挥应有的作用。     

工伤预防与康复

目前,我国的工伤保险制度以医疗补偿为主,工伤基金更多地用于支付工伤职工的医疗费及伤残死亡赔偿。但是,单纯地强化工伤赔偿,既不能从源头上遏止工伤事故的发生,也不利于解决工伤职工的后续生存问题。我国的工伤保险制度建设应该树立工伤预防、待遇补偿和工伤康复相结合的观念,从补偿功能向预防和康复功能延伸,逐步建立三者有机结合的、完善的工伤保险制度。     

关于基本养老保险全国统筹的思考

《中华人民共和国社会保险法》规定：“基本养老保险基金逐步实行全国统筹,其他社会保险基金逐步实行省级统筹,具体时间、步骤由国务院规定。”《中华人民其和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》则规定：“……全面落实城镇职工基本养老保险省级统筹,实现基础养老金全国统筹,切实做好城镇职工基本养老保险关系转移接续工作。”在这一背景下,     

新疆新农合患者医疗费用即时结算财务管理的思考

<正>新疆新型农牧区合作医疗已实现全面普及,保障水平继续提升,运行机制不断创新。全区参合率达99.7%,有58个县(市)与自治区级医院开展了即时结算。卫生部《关于在省级和设区市级新型农村合作医疗机构开展即时结报工作的指导意见》中指出:解决群众"垫支"、"跑腿"、"排队"等问题,是落实医药卫生体制改革精神的体现。现对新疆新型农牧区合作医疗即时结算工作财务管理作初步探讨。     

秭归：因地制宜的结算模式

基本医疗保险的结算，是基本医疗保险基金管理的核心。在城镇职工基本医疗保险启动之初，鉴于客观地理因素，湖北省秭归县通过调查研究，采用了“调整按项目付费”结算模式，后又增加了“部分疾病住院医疗费定额包干”结算模式。经过7年运行，这套“混合型”结算模式被证明是科学、简洁的，符合山区实际，有很强的实用性，既保障了参保人的权益，又保证了医保基金的安全运行。     

煤矿企业参加工伤保险路径探析

在煤矿企业建立工伤保险制度，山西省劳动和社会保障厅采取了分类管理、逐步推进的办法：对省属国有重点煤矿企业工伤保险基金实行单独统筹、委托经办的模式；对市、县属煤矿企业、乡镇煤矿企业实行市级统筹，并先行启动实施。