略论东莞市社会医疗保险与商业医疗保险融合的模式和实施建议

在新的历史条件下,本文深入探讨了东莞市社会医疗保险与商业医疗保险融合的模式,提出了政府购买大病保险模式、放开使用社保卡个人账户余额购买商业医疗保险等,并说明了东莞社会基本医疗保险与商业医疗保险融合的实施建议。     

浅谈基本医疗保险制度中的“个人账户”

现行基本医疗保险制度存在一定的政策风险．主要是“基本医疗保险统筹基金”、“大病医疗救助资金”筹资不足的危机，被“个人账户资金”积累所掩盖。本文认为．“个人账户资金”相对于基本医疗保险普遍待遇而言．在待遇享受上应充分考虑社会各经济阶层的医疗需求和承受能力。一要实事求是根据不同参保行业、参保人群的实际状况。分类筹建“个人账户资金”。二要坚持“权益和义务相对应”．建立鼓励参保人员长期参保足额申报缴费的激励机制，加大建账规模，独立设计出自成体系的“个人账户”筹资建账办法。三要适度放开“个人账户资金”消费监管。     

门诊统筹：将管理和预防前置社区

门诊统筹是相对于住院或大病统筹的一个概念,是社会医疗保险的重要组成部分。我国城镇职工基本医疗保险实行的是统账结合模式,即统筹基金只保住院和大病,普通门诊由个人账户承担,实际上是一种把普通门诊排除在统筹互济之外的“大病统筹”模式。这种模式在制度建立初期,限于当时的经济发展水平和经办管理能力,先从保住院保大病人手,把制度建起来,或许是适宜的。但随着时间的推移,个人账户占用半数基金却没有充分发挥统筹互济作用的弊端逐渐显露出来,建立门诊统筹被提上议程。     

大病保险业务的风险与机遇

大病保险是从城镇居民医保基金和新农合基金中划出一定比例或额度作为保险资金,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。与纯粹的基本医疗保险和商业健康保险不同,大病保险利益主体多,社会影响大,风险影响因素更为复杂。商业保险机构承办大病保险业务的风险一、大病保险的政策风险大病保险的政策风险主要来自于宏观层面。     

清浦：实行公务员医疗补助

近期,江苏省淮安市清浦区出台了与城镇职工基本医疗保险制度配套的国家公务员医疗补助的政策。35周岁以下、36至50周岁、51周岁至退休分别按本人上年工资总额的1％,12％,15％划入个人账户,已退休人员按养老金总额的15％划入个人账户。基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗费用,住院个人自付部分,各按50％的比例补助。大病救助个人支付一定比例的部分补助50％,大病救助限额以上部分补助80％。     

商业保险参与社会医疗保险实践的几种模式比较

2012年国家发改委、卫生部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确采取向商业保险机构购买大病保险的方式开展城乡居民大病保险工作。之后,抢抓大病保险新政机遇,占领大病保险市场阵地,成为各大商业保险公司共同关注的问题。大病新政的出台是基于此前一些商业保险机构参与社会医疗保险的试点经验,其中中国人保推广的"湛江模式"在试点时间上虽然不是最早的,但     

南海社保卡:率先服务"农民"健康

社会保障,是一个非常重要的经济和社会问题。它的主要作用,是帮助社会民众降低工作和生活的风险,保障社会成员的基本生活,同时增强他们的生活安全感。因此,党的十五大明确指出：建立社会保障体系,实行社会统筹和个人账户相结合的养老、医疗保险制度,完善失业保障和社会救济制度,提供最基本的社会保障。现     

如何用好用活医保个人账户

我国城镇基本医疗保险制度采用的是社会统筹和个人账户相结合的模式。统筹基金的建立,解决了企业负担不均的问题;医保个人账户的建立,明确了个人在医疗保险中的责任。医保个人账户运行10多年来,有成效,但也存在不少问题。笔者结合福建省2010年的     

构建大病保险筹资动态调节机制

近年来,随着重大疾病发病率的连连走高,大病风险已非个人或单个家庭所能抵御,要求提高社会医疗保险保障水平的呼声日益迫切。在此背景下,为了解决城乡居民日益沉重的大病负担,2012年8月24日,国家发改委、卫生部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。     

个人账户沉淀基金参与商保运作设想

医疗保险制度改革以来,以社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险运行模式在实践中得到了不断的完善,账户基金也确实发挥了积极的引导、约束作用。但是,不同程度的沉积账户基金无法发挥应有的作用,已经成为其众多弊端中的一个比较突出的问题。笔者就围绕如何用活账户沉淀基金，从实现个人账户的功能再造方向，对运用沉淀基金购买商业性医疗保险行为进行探讨。     

医疗保障水平与中国家庭的医疗经济风险

利用国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查数据,实证研究了大病冲击下中国城镇家庭医疗经济风险的影响因素及医疗保险的作用发挥。研究结果显示,收入水平、慢性病人数、家庭年龄是增加家庭医疗经济风险的主要因素;医疗保险降低家庭医疗经济风险的作用明显,医疗保险报销水平越高,其作用越大;医疗保险有效降低了低收入家庭的灾难性医疗支出风险,但对慢性病、老年家庭的作用有限。因此,政府部门需重点控制低收入、慢性病、老年家庭的医疗经济风险,并针对不同人群特征制定不同的灾难性医疗支出标准。     

商业保险参与社会医疗保险的几种模式比较与分析

本文基于国内典型地区商业保险公司参与社会医疗保险管理的实践探索,从"商业保险参与社会医疗保险管理的运作方式"的角度,对我国不同典型地区模式进行划分归类和比较研究。并在此比较分析的基础上,提出我国商业保险和社会医疗保险合作的运作模式选择,即基本保障之上的大病医疗补充保险应采取保险合同型运作模式,基本医疗保险业务采取基金管理型运作模式。     

商业保险参与社会医疗保险的几种模式比较与分析

本文基于国内典型地区商业保险公司参与社会医疗保险管理的实践探索,从"商业保险参与社会医疗保险管理的运作方式"的角度,对我国不同典型地区模式进行划分归类和比较研究。并在此比较分析的基础上,提出我国商业保险和社会医疗保险合作的运作模式选择,即基本保障之上的大病医疗补充保险应采取保险合同型运作模式,基本医疗保险业务采取基金管理型运作模式。     

支付方式、参保人年龄结构与医疗保险基金支付风险——以B市医保基金政策和数据为例

社会医疗保险必须控制医疗费用支付的风险,中国城镇职工基本医疗保险采取全国统一的模式,区分参保人住院和门诊费用,分别建立统筹账户和个人账户进行支付。在此支付方式下,为了防止个人门诊费用负担过重,该制度还设计了统筹账户转移部分费用到人账户政策和门诊部分超额费用统筹报销的模式。本文以B市2007年到2012年数据为基础,提出了按年龄分布的支付风险因子的理念和计算,发现伴随着近年来人口结构的变化,现有的基金支付方式使得医疗保险"基金支付风险"不同于"医疗费用风险"的按不同年龄的分布,不同年龄段医疗费用结合现有的支付方式使得相对年轻的"老龄"群体"医保基金支付风险"的增加,而这种"扭曲"和改变会随着中国人口老龄化整体趋势会严重影响医保基金支付的整体风险,本文根据支付方式与参保人年龄结构综合作用的风险的分布进行了分析并给出相应的政策建议。     

延迟退休、个人账户调整与城镇职工医疗保险基金可持续运行

文章通过构建精算模型,从城镇职工医疗保险基金可持续运行的角度对不同延迟退休和个人账户调整方案及组合进行模拟评估。研究发现:现行制度下城镇职工医疗保险统筹基金面临支付风险,延迟退休仅能够在短期内缓解城镇职工医疗保险基金的支付压力;仅依靠延迟退休难以在长期内缓解城镇职工医疗保险基金的支付压力,运用“延迟退休+个人账户调整”的模式,即在延迟退休的基础上对个人账户进行调整,更有利于基金的长期稳定运行。在现行退休制度下,建议取消个人账户,将单位缴费和个人缴纳的费用计入统筹账户,城镇职工医疗保险基金的单位缴费率可以下调1%;在延迟退休政策势在必行的情况下,建议在男性和女性不同岁退休的基础上,取消个人账户,实现城镇职工医疗保险单位缴费率降低2%。这样既有利于基金的可持续运行,也可以保证基金的运行效率,更能加强城镇职工医疗保险制度的互助共济性。     

农村中老年居民的健康风险及其社会决定因素

基于2013年中国健康与养老追踪调查数据,本文对我国农村中老年人健康风险的社会决定因素进行了分析。结果表明我国农村中老年居民面临较高的健康风险;收入对健康风险的影响程度较小;同收入相比较,主观自我评价的生活水平更能够揭示农村居民的健康风险状况;接受过初中以上教育能够显著降低自评健康风险和抑郁风险;有务工经历的农村居民面临较高的身心健康风险;社会医疗保险、子女居住在本社区、子女经济支持以及配偶等正式和非正式社会支持能够在一定程度上能够降低健康风险;社会因素对西部地区居民的健康风险的影响更为显著。对保险公司而言,针对农村市场开发团体小额健康险较为适宜。同时,政府要提高社会医疗保险的报销比例。     

社会保障个人账户存款应加息

我国的大多数社会保障项目都引入了个人账户或家庭账户,包括城镇职工基本养老保险和基本医疗保险、城镇居民基本养老保险和基本医疗保险、新型农村合作医疗和新型农村社会养老保险等。截至2010年底,95％以上的城乡居民都拥有至少一种个人账户,各种个人账户累计储存额在4万多亿元,包括城镇职工基本养老保险空账实记的1万多亿元。2011年各种个人账户累积储存额增加4000多万元,以后备年增幅会更大。     

职工医疗保险个人账户功能再认识

本文对山东省文登市医疗保险个人账户沉淀情况及其影响因素进行了描述分析。认为个人账户除负担个人医疗费用外。还有激励参保、纵向积累、均衡利益和稳定社会的作用，并为充分发挥个人账户功能提出多种建议。如用于为家属购买医疗保险、用于疾病预防、储蓄等。     

医保个人账户不宜简单处置

基于统账结合模式,我国城镇职工基本医疗保险设立了个人账户,部分医疗保险缴费（个人全部缴费和用人单位部分缴费）计入个人账户,并授权个人在政策限定的范围内自主使用。医保个人账户曾功不可没,但目前存在的弊端也不能忽略,为此,弱化和取消个人账户的呼声四起,但同时又担心移动参保人的奶酪后会遇到社会风波。个人账户何去何从,成为医疗保险政策改革的核心问题之一。     

建立医疗保险基金风险预警机制的探讨

医疗保险基金的安全事关整个社会的和谐和稳定,防范和化解医疗保险基金风险至关重要。建立医疗保险基金风险预警机制,加强对基金运行过程的分析,及时发现问题并研究采取解决措施,将有助于提高医疗保险基金的风险管理水平,确保医疗保险基金平稳运行。本文从必要性、原则、内容以及应采取的措施等方面对建立医疗保险基金风险预警机制进行了探讨。