杭州:总额预算实例解析

总额控制是总额预算管理的基础。医保付费制度改革进程较快的杭州,在2009年底就出台了《基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》。从目前的情况看,以总额预算管理为核心,与项目付费、病种付费、人头付费相结合的复合式付费方式效果显著。笔者选取两个当地实例,用数据来说明杭州总额预算管理的特色,以期说明其管理成效。     

DRG：医保付费的方向

医疗保险付费方式是个很技术性的问题，却是医疗保险管理的核心问题，甚至也是整个医改的重要环节。医改方案迟迟不露面，而有关医疗保险制度的推进和完善却一直在紧锣密鼓地开展。2007年12月10日，一场由中国医疗保险研究会主持的医疗保险费用结算办法研讨会在北京召开，来自政府部门、学界，以及医疗机构、医保经办机构的专家和学者百余人参会，部分领导和专家就医保付费方式展开了激烈的交锋。     

“疾病诊断相关分组”与医保购买服务

医保支付是基本医疗保险管理的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系。目前,已有30个城市作为DRGs付费国家试点城市,旨在促进医保经办机构调整资源分配结构,促进服务提供者提高效率实现基金收支平衡。DRGs是一种病例组合方法。     

医保付费改革让医生做减法

长期以来,我国的医保付费一直是按服务项目进行的。这是世界上最落后的医保付费方式,也是一种浪费型医疗制度,即医生做一个项目,医保就付一次费。医生做得越多、浪费越多,获利也就越多。其弊端主要是出现了多用药多获利,多消耗多获利,多检查多获利的现象。我国现行的按服务项目付费属于后付制,因此使得节约没好处,浪费有收益。在这种畸形的激励机制下,医生总倾向于做加法,从而导致过度医疗、小病大治、分解收费等乱象屡禁不     

医保支付改革下医院医保管理模式的探索

本文以青岛市为例,分析当前医保支付方式改革的背景及DRG付费方式改革的发展历程.通过分析DRG付费方式改革的背景、应用目的 及其深远意义发现当前医院急需解决的问题.本文从医院医保管理视角提出管理建议,以期医院在支付方式改革下实现持续发展.     

新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策

随着我国全民医保体系的逐步建立,医院病人的主要来源由原来的个体付费群体向参保患者群体进行转变,医院为参保患者垫付的医保资金越来越大,而且不同类别参保患者的医保结算方式也不尽相同。因此,面对日益扩大的医保患者群体以及多元化的支付方式,如何有效地管理医保资金成为了医院财务管理的重要内容。本文通过对医院医保资金管理存在的问题进行探讨,并提出了相应的对策,为加强医院医保资金管理提供方向。     

试论中医医院特殊性对其医保支付方式选择的影响

中医药是中华民族的瑰宝,是我国医药卫生体系的特色和优势,是国家医药卫生事业的重要组成部分。作为中医药特色载体的中医医院与西医医院相比,既有共性特征,又有个性特征。但现行的医保支付制度设计中很少考虑到这些因素,给中医医院发展带来了一定的困难。因此,建议在医保支付制度设计中应充分考虑这些特殊因素,将基层中医院纳入医保按人头付费签约机构,在中医门诊服务中采取按病种付费方式,确定针对中医优势病种的特殊定价机制和支付政策等。     

总额控制之下的医保付费方式改革

目前,我国基本确立了总额控制下的多种付费方式综合运用的支付制度构架。总额控制作为支付制度的基础,其建立是付费方式改革的开始,任重道远。从国际医保付费方式演变看,从后付向预付制转变是公认的发展趋势,也是我国医保付费方式改革的方向。准确把握预付与后付的本质区别,认识预付制所传递的核心理念,明晰各种付费方式演变的内在动因及其支撑条件,是寻找适合我国国情的付费方式组合,正确把握付费方式改革节奏的前提。     

医保费用结算项目库:精确管理的第一步

目前,各地医保经办机构已广泛建立与运用了医保费用结算项目库,从而更全面、及时地掌握定点医疗机构医保费用的明细项目及相关信息,为强化监管工作添加了新的有效途径和方法。同时,也为科学制定与调整医保政策、客观分析医保运行情况提供了更为完整的真实信息,使"社会保险要实现精确管理"这一要求进一步成为现实。各地建立的医保费用结算项目库大体类同,在医保支付项目方面,主要有药品目录库、诊疗项目库和医用材料库;     

医保动态

北京:元旦起住院结算可用社保卡从今年1月1日起,北京社保卡的应用范围将从门诊拓展到住院,参保人员将告别医保蓝本,即医保手册,实现就医一卡通。据了解,目前社保卡住院持卡就医的系统开发、测试等工作已准备就绪。社保卡不仅能在门诊     

医保支付方式改革如何减轻道德风险?——来自医保基金支出的证据

推进医保支付方式改革已成为我国下阶段基本医疗保障管理和深化医改的重要环节,是保障参保人员的健康效益和医保基金可持续发展的重要手段.本文利用某市医疗保险基金支出的数据,建立渐进双重差分模型,探究按人头付费的医保支付方式改革对医疗服务供给方道德风险的影响.结果 表明:按人头付费确实能够显著降低城职保患者医疗费用和并发症数量,但对城居保患者无上述作用,说明按人头付费能够减轻医疗服务供给方的道德风险,但恰当的人头费用标准设定才能达到理想效果;药品费用是医疗服务供给方减轻道德风险的主要途径,治疗费用次之;患者就诊次数显著减少,且前往基层医疗机构就诊次数增加,促进分级诊疗进程的加快,同时改革过程中并未发现患者道德风险的证据;按人头付费改革效果并未随时间推移而减弱,反而以较为稳定的增幅增强,说明经济激励为医生提供有效的非药物治疗方案提供了充足的动力.     

医保基金总额预付制结算方式的优缺点及建议

总额预付制是我国医保结算方式之一,这种结算方式在实行过程中对医保基金的管理发挥了一定的功效,有助于推动我国医保政策的顺利实施。但其也存在着一些缺点,需要医保部门进行相应的改革,以完善该种结算体系,进而更好的为广大参保患者提供优质的服务。在此,本文详细的分析了总额预付制结算方式的优、缺点,同时对改革和完善此种结算方式提出了相关建议。     

从新疆油田医保支出看控费管理

新疆油田基本医疗保险制度经过15年的改革,已经形成“总额控制、年初预算、按月结算、弹性决算”和“部分疾病单病种付费”“疑难杂症据实付费”相结合的复合式结算方式。但通过医疗保险运行分析,仍然可以发现医疗保险基金平稳运行背后,存在的风险、问题和付费方式改草的空间。     

逐步改进医保结算方式全面提升医保财务管理水平

医疗保险是我国为了惠及百姓而推出的一项政策,同时也是我国医院主要的经济收入来源.随着医保政策的不断推行,医保结算的复杂性以及难度,给财务管理造成一定的困扰.因此,通过对医保结算的方式的探索,深入了解医保结算存在的不足之处,以及财务管理存在的不当之处,从而提出合理的医保结算方式,然后进一步完善财务管理,提升医保财务管理的质量,提高医保结算的效率和速度,这样才能保证我国医保制度更顺利的改革和发展,惠及更多的百姓.     

借总额控制保基金平稳

眼下，总额预付制的结算方式正持续升温。值得注意的是，“总额预付”适合就医人群较稳定、医保基金支付量较大的医疗机构，对于基金支付量过小或费用支付大起大落的医疗机构，这种结算方式并不合适。以海南省为例，目前省本级和海口市除精神病医院按服务单元付费结算外，     

理性把握支付改革

支付制度是医保管理的核心制度,它的改革牵一发而动全身,因此从支付制度改革成效的角度考虑,以下几个节点需要理性把握。 政府主导、医保为主、多方参与、稳步推进。医疗保险涉及卫生、财政等多个部门,因此付费制度改革必须由政府来主导。由于医保基金管理的原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”,所以在付费方式的选择、付费标准的确定以及费用结算要求等方面,医保部门必须发挥主体作用。     

单病种付费改革存在的问题与对策——基于山东省单病种实施现状调查

费用支付方式改革关系到基本医疗保险制度可持续发展,影响到医疗服务效果,制约医保改革的成败.单病种是付费方式改革由传统后付制向预付制的探索,是按项目付费转向按病种付费的尝试.     

秭归：因地制宜的结算模式

基本医疗保险的结算，是基本医疗保险基金管理的核心。在城镇职工基本医疗保险启动之初，鉴于客观地理因素，湖北省秭归县通过调查研究，采用了“调整按项目付费”结算模式，后又增加了“部分疾病住院医疗费定额包干”结算模式。经过7年运行，这套“混合型”结算模式被证明是科学、简洁的，符合山区实际，有很强的实用性，既保障了参保人的权益，又保证了医保基金的安全运行。     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

关于医保结算管理的实践探讨

随着新形势的发展,医院医保结算方面也在不断进行相应的改革。尤其随着信息化手段的发展,并在医保结算方面的广泛使用,使得医保结算面临一定的问题与挑战,这就需要医院在发展中要能够紧跟时代发展,在医院管理和医院财务核算上,不断做出相应的更新和改革。本文先阐述医院医保结算管理概念的含义,接着分析医院医保结算管理的具体流程,最后提出对医院医保结算进行管理的实践分析,以此更好的促进医保结算各项流程的顺利实施。