医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

目的：通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》“医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法：对2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果：发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论：医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

建设医保执业医师库 实现医保监管精细化

正近年来,随着医保管理的不断深入,医保管理部门发现,仅仅针对定点医院的医保监管机制,未能对作为医保基金使用最直接的"守门人"——执业医师起到真正的监管作用,从而影响到医保监管的成效,难以从源头上实现医保费用的合理使用和有效控制。一方面,医院作为向社会提供医疗服务的整体,医保管理部门在医院发生严重违规的情况下,很难采取暂停或取消定点医     

医保费用的计算机审计

今年上半年,我们在对本市10所医保定点医疗机构的医保费用控制审计调查中,针对医保费用已实现信息化管理的特点,利用计算机辅助审计查出了部分机构违规使用医保基金和门急诊退费不规范以及以“医保病人的重复住院和分解住院”来应对目前实施的医保费用总额控制政策的问题。现将我们在医保费用控制的审计调查中运用的计算机审计方法介绍如下:我们在对住院医保费用的审计调查中发现,部分医院存在未能遵守基本医疗保险诊疗项目范围和基本医疗保险、医疗服务设施范围的规定,增加了医保费开支的问题。针对这一问题,我们在计算机中设置条件以求对…     

医保基金超支三方共担

医保基金总量控制,超支拒付或仅部分支付,给医疗机构带来运行压力,将导致医疗机构更愿意收治非参保患者和低风险参保患者住院。医疗保险基金以收定支、总量有限。在医保基金的使用上,医保局对各定点医疗机构实行总控预付管理模式。然而医院在满足患者就医需求的同时,难以有效将医保基金的使用控制在有限的定额内。尤其是三级综合性医院,住院人数多,重症患者多,实行总量控制的医保基金远远无法满足实际需要。如何能既满足医保患者就医需求,又减少超定额的压力,这是一道亟待破解的难题。     

城乡居民医保基金会计核算方法探讨

城乡居民医保基金是2016年合并了新型农村合作医疗基金和城镇居民医保基金的基础上发展起来的,2017年正式并轨运行。合并后的城乡居民医保基金在会计上仍然实行收付核算方法,居民医保基金核算方法对居民医保基金所带来的影响表面看来是在基金收支对比上的问题,但较深层次的则是基金预警分析问题上的影响,进而对基金安全运营的影响,所以制定并选择恰当的核算方法对城乡居民医保基金管理至关重要。     

医保费用的计算机审计

2003年上半年，我们对上海市10所医保定点医疗机构的医保费用控制进行了审计，针对本市医保费用已实现信息化管理的特点，利用计算机辅助审计方法有效节省了审计人力物力，克服了项目时间紧、任务重的困难，查出了部分机构违规使用医保基金和门急诊退费不规范等问题，同时披露了医保定点医疗机构以“医保病人的重复住院和分     

公立医院医保基金监管内部控制研究与评价

随着医保政策的全面推行,我国已经逐渐步入全民医保的正常轨道,医保基金作为参保群众的"看病钱""救命钱"[1],事关全社会医疗保障体系的发展,其地位十分重要.然而医疗保障基金在使用过程中受制度体系不健全、约束机制不完善等因素制约,存在医保基金使用浪费、欺诈骗保问题时有发生等问题.因此,对于医保基金的合理、合法、合规使用问题,需要进行严格的控制.文章就从我国医保基金现状出发,根据我院医保运行情况来对部分公立医院医保基金监管中存在的风险及其原因以及安全管理策略、监管的必要性等进行讨论,要求提高监管能力和水平,切实保障医保基金安全平稳运行[2].     

医保结算扣款会计处理初探

所谓“医保结算扣款”,是指按现行的医疗保险管理制度,病人在医院就医发生医疗费用以后,只缴纳其自费部分,其余部分应由医疗保险管理机构(以下简称医保)结算的费用,医院于月终按要求汇总列表上报到医保进行结算,医保并未全额结算支付给医院,而是扣除了部分医疗费用。一般来说医     

影响医保费用结算的因素与对策

随着基本医疗保险制度的逐步深入,参保病人的费用已成为医院医疗收入的重要组成部分。医保费用管理中出现了“三个不一致”,部分医保病人费用结算的合理性管理上出现了问题。通过严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的规定,正确处理均次费用的关系,抓好医保病人住院费用的控制工作,以优质、高效、低耗的服务赢得患者的好评,确保了医疗保险费用的正常结算。     

公立医院医保基金内部控制的问题与对策探讨

随着社会的发展,人们对医疗保险运行机制提出了更高的要求。同时,医疗保险基金的财务管理也存在诸多问题,如何保证医保行业的稳定发展,加强内部控制和管理,充分保障医疗保险基金的合理使用,并加以保障广大参保人员的合法利益,降低医疗保险基金运营风险等问题,逐渐成了业内的一个重要问题。本文结合当前我国的医疗保险基金中的工作现状,从医院角度,探讨如何加强内部控制,建立健全医保基金财务管理机制,优化医保基金财务管理效率。     

医联体与医保的相互作用

医保推动改变就现状而言,医院的收入主要来自于医保患者,其中一半左右来自医保基金。所以医联体的产生,医保基金的导向作用非常大。回过头来说,镇江为什么会主动去做医联体?这跟镇江的医保改革历史密切相关。     

实行分级医疗制度改变医保费用结算方式

实行分级医疗制度,改变医保费用结算方式,有利于医疗技术与医保资金捆绑在一起发挥更大的作用,有利于解决大医院人满为患、医疗资源严重不足的现象,有利于下级医院与上级医院控制医保资金,将康复疗养期间放在下级医院,从而降低均次费用减少医保资金支出,加快上级医院的病人周转.本文将从我国分级医疗的现状、实行分级医疗制度改变费用结算方式的方案等角度阐述如何改变医保费用结算方式.     

论“互联网+”模式下医院管理会计应用的问题及对策

随着科学技术的快速发展,大数据经济时代已经到来,“互联网+”模式已经被广泛地应用到各行各业当中。医疗卫生事业直接关系着国民经济的发展和人民生活水平的提升,因此在医院经营过程中应该灵活地应用“互联网+”模式,提高医院的经营管理效率。其中,医院管理会计也应该积极地应用“互联网+”模式,将业务活动与财务活动有机结合起来,充分发挥出“互联网+”模式的重要作用。本文以“互联网+”模式给医院管理会计带来的机遇为切入点,分析了“互联网+”模式下医院管理会计应用存在的问题,并针对所存在的问题,提出了“互联网+”模式下医院提高管理会计水平的建议,目的在于提高医院管理水平和管理效率,促进医院健康稳定地长期发展。     

城乡医保并轨基金更安全

新农合和城镇居民医保由于居住地域的不同、参保人群的不同、经济条件以及思想观念的不同，造成了新农合和城镇居民医保基金出现风险的可能差别很大。为了切实降低基金的支出风险，促进两项医保制度的合并非常必要。本文结合江苏省邳州市新农合和居民医保基金收支情况，对两者抵御风险的能力进行了分析、比较。     

套取医保基金案件的司法会计鉴定北大核心

如何做好医疗保险基金的管理,关系到整个基本医疗保险制度的正常运行和被保险人的切身利益。当前诸多医院存在套取医保基金的违法行为,且作案手段不断翻新,隐蔽性更强,这给我国监督体系提出了新的要求。从司法会计鉴定入手,在梳理我国套取医保基金案件的惯用手法及其司法会计鉴定对策的基础上,创新性地从数量视角对一宗民营医院涉嫌套取医保基金案件进行实例分析。     

推进医保谈判 减轻参保负担

四川省成都市人社局按照全市医改工作总体部署，着眼控制医保基金支出不合理增长，进一步提高全民基本医疗保障水平，借助市场机制对医药资源配置的基础性作用，发挥“集团购买”的效率优势，以医保经办机构为需方总代表，稳步推进医保药品和医疗服务价格谈判，初步实现了全市医疗保险从行政管理向协商谈判转变。     

从医保基金收支数据浅析医保收支的合理方向

按国家部署，河北省青县2002年1月份启动实施了城镇职工基本医疗保险，2008年11月份启动实施了城镇居民医疗保险，2009年1月份启动实施了城镇职工生育保险。经过数年的发展，这些险种参保人数愈来愈多，保障范围愈来愈广，待遇水平愈来愈高，为参保群众提供了切实有效的医疗保障，促进了社会和谐稳定，提高了党和政府的威信，取得了良好的社会效应，向全社会传递了正能量。但是，通过对照医保基金实行“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则发现，我县存在基金结余相对过多等问题。为了使医保基金能够持续健康地发展，我们根据掌握的基金收支数据并结合实际情况对医保基金收支做了浅显地探索研究，希望能对医疗保障事业的逐步发展完善有所帮助。     

基于政府会计制度下的医院医保收入核算研究

根据财会〔2017〕25号文件规定,医院将采用新制度核算医保收入.但在新制度规定下,财务会计与预算会计的核算机制不同,医保核算方式也存在差异,导致医保核算数据存在一定差异.因此,医院在加强自身核算基础建设时,需提高对财务核算工作的关注度,分析产生医保数据差异的原因,逐项解决.文章将我国医院医保收入核算作为研究方向,在落实政府会计制度的背景下,分析医保收入产生数据差异成因,进而给出对患者进行分类核算、加强资金数据保管工作、按当期财务情况进行资金处理、加强医保中心沟通,以及建立医院内部反馈机制五方面建议.向医院医保收入核算工作提供一种研究思路与借鉴方法,并对新一轮医院改革提供另一种具有参考价值的建议.     

当阳审计局对医保基金再“保险”

近期，当阳市审计局对全市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及其他医疗保险基金的收支和管理情况进行了审计，对全市医保基金进行再“保险”。 此次审计，以保障医疗保险资金安全，维护人民群众根本利益为目的；以纠正和查处违规违纪问题，完善资金管理监督政策，规范基础管理，健全监督机制为重点；切实解决工作中的突出问题，更好地维护资金安全，确保医保资金保障功能真正惠及人民群众。     

关于加强城乡居民医保基金财务管理的思考

城乡居民医疗保险对于减轻参保居民的疾病经济负担，尤其是防范因病致贫、因病返贫的发生具有重要的作用。随着人口老龄化的加剧、技术的更新与疾病谱的变化等各种因素，城乡居民医保基金支出增速不断加大，而城乡居民医保基金收入增速逐步放缓，城乡居民医保基金的可持续性面临较大的挑战。城乡居民医保基金财务管理能力对提高城乡居民医保基金管理水平有重要作用，文章从财务角度出发，查找医保基金财务管理中较为薄弱的环节，并提出改善策略，为提高医保基金管理水平提出具有建设性的意见。