针对医疗机构的几大热点问题的医保基金审计思路探析

随着社会保障制度的不断发展和完善,我国在医疗保险基金政策实施范围已经实行了城乡全覆盖,涵盖了针对城镇职工的"城镇职工基本医疗保险基金";针对城镇居民的"城镇居民基本医疗保险基金";针对农村百姓的"新型农村合作医疗基金";以及针对各种急病大病的"城乡大病医保基金,城乡医疗救助基金和疾病应急救助基金"等六种、四大类.医保基金面广量大、涉及责任主体部门多,不仅在管理上是一个难题,在审计方面也存在诸多难点.当前我国正着力建立以电子数据分析为依托,"总体分析、发现疑点、分散核查、系统研究"的新型审计方式开展审计,这种方式在针对医疗机构的医保基金审计中尤为有效,基本能解决过去我们通过传统的手工查错纠弊审计难以发现的不规范行为,促使医疗机构收费更加合理、医保基金使用更加透明、内部管理更加科学规范.本文系对当前医疗机构的医保基金几大热点问题的进行了审计思路探析.     

医保谈判机制亟待解决的三大问题

医疗保险谈判机制是控制医保基金支出过决增长、提高医保基金使用效率的一项行之有效的制度。我国新一轮医改也已明确提出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。新医改实施4年来，不少地区对建立医保谈判机制积极探索，也取得了一些效果，但很有限，远没有形成一种机制。笔者认为，     

论新医改背景下医保资金管理的改革

现今,随着我国医疗参保的普遍推广,我国越来越加大对医疗保险体系的投入与管理,同时还推出新医改政策,以此便于医疗保险制度的有效实行,让越来越多的人们能够享受到医保的益处。目前我国医疗保障工作实行的较为顺利,但也出现了较多问题,尤其是医保资金的管理,还需要对其进行改革,以建立完善的医保资金管理体系。在此,本文依据新医改的要求对医保资金管理的改革提出相关建议。     

浅谈完善城镇居民医疗保障的思考

在城镇职工基本医疗保险和新农合医疗建立的同时,政府也在开始了城镇居民医保制度的建立,其目的是希望医保制度能够惠及全民.但是在居民医保的推行时,遇到了很多的困难.本文对城镇居民医保制度在推广时遇到的困难或问题进行分析和思考,提出一些关于如何推进和完善居民医保制度建设的几点建议.     

当前定点医疗机构监管中存在的问题及对策

医疗保险监督管理尤其是定点医疗机构监督管理,是当前制度运行的薄弱环节,对定点医疗机构的监督管理也是医疗保险制度改革中一项基础工作。本文分析了定点医疗机构实施监管中存在的主要问题,提出了进一步完善医保定点医疗机构监管机制主要策略。     

医保精细化管理下的困惑与思考

自1998年以来,我国先后建立了城镇职工基本医疗保险、新农合、城镇居民基本医疗保险,一系列惠及参保人员的医保政策连续出台,全民医保基本实现。但医疗机构作为"医保政策的终端落实者",同时面临着精细化管理的重重考验。笔者以河南省人民医院为例,谈谈工作中遇到的具体难题,并提出解决方案,提高医院精细化管理水平,促进医院稳定健康发展。管理难题面面观城乡居民医保结算没有取消纸质资料单的邮寄,加剧资源消耗。     

基于城乡居民医保整合背景的全民医保制度反思

全民医保是我国医疗保障制度发展的重要方向,但现阶段我国对全民医保的认识和全民医保实践发展都存在一定局限性。在城乡居民基本医疗保险制度整合背景下,深入分析全民医保的内涵与理论依据,提出全民医保的实现路径,对我国全民医保的建设具有重要意义。我国全民医保应该在基本医疗保险均等化的基础上,按照收入水平的不同建立主辅结合的分层保障模式,同时在均等基础上体现差别、在统一基础上形成层次,发挥政府和市场的双重作用,适应社会成员的不同需求。     

图片新闻

海峡两岸医疗保险支付制度交流会8月5日在吉林省白山市举办。此次会议是中国医疗保险研究会和台湾健保学会共同搭建两岸医疗保险交流平台以来的第五次交流研讨活动。会上,两岸医保同仁分别介绍了医保制度建设取得的新进展,分析了医保发展面·临的新情况和新挑战,探讨了医保支付制度改革的现状与走势。     

医保三项制度如何实现衔接

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》出台,为各地建立和完善城镇居民基本医疗保险制度提供了政策依据,也为全民医保目标的实现指明了方向。伴随各统筹地区城镇居民基本医疗保险制度的相继出台和实施,以城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗为主要内容的全民医保体系初现端倪。在此背景下,如何有机整合三项医疗保险制度,成为完善医疗保障体系的又一新课题。     

探究新型农合医保在医院管理中的影响

新型农合医保制度的确立是社会发展进程中进行医疗体制改革必然要经历的一个途径,本文从社会宏观层面,分别以不同视角阐释了新型农合医保制度在政府、医疗机构和大众心态三个方面产生的不同影响。微观来看,新型农合医保制度的贯彻执行也将在医院管理中产生深刻地影响。     

医保支付制度改革对医院管理的影响与对策研究

伴随着国内科学技术的进步,与社会经济的发展,医疗事业也得到了显著的提升,而社会经济形式的不断转变,也促使了医疗事业的改革浪潮.医疗事业改革中重要的一项是医疗保险,而改革中所涉及到的关键点是支付方式的改革,现阶段的支付方式需要应对医疗事业发展需求,做出改革与优化.其目的是规划医院的财务管理,同时也在一定程度上保护患者的利益.文中主要讲述的是医保支付制度进行改革的必要性、医保制度改革对医院管理造成的影响,以及院方该如何进行医保支付制度的有效改革,通过对医保支付制度改革整体的分析,总结理论经验,为医疗事业的改革举措提供理论参考意见.     

OCR技术下的医保费用智能审核研究——以蚌埠市为例

医保作为我国基础的社保政策之一,然而近几年却频频出现医疗保险诈骗事件和医疗机构收费不合理、医疗资源滥用的现象。为保障医保基金的安全性,本项目以蚌埠市为例,研究OCR技术下的医保费用智能审核问题。首先通过调查分析蚌埠医疗保险收费管理现状;其次,从财务核算角度探讨OCR智能优化财务共享中心的可能路径;再次,针对蚌埠市医保报销单据处理方面存在的问题,提出基于RPA的FSSC费用报销的创新路径;最后,建立医保费用报销系统内部控制制度。     

DRG：医保付费的方向

医疗保险付费方式是个很技术性的问题，却是医疗保险管理的核心问题，甚至也是整个医改的重要环节。医改方案迟迟不露面，而有关医疗保险制度的推进和完善却一直在紧锣密鼓地开展。2007年12月10日，一场由中国医疗保险研究会主持的医疗保险费用结算办法研讨会在北京召开，来自政府部门、学界，以及医疗机构、医保经办机构的专家和学者百余人参会，部分领导和专家就医保付费方式展开了激烈的交锋。     

西城医保监管“亮剑”

如何有效攻克医保监管难题，加强对定点医疗机构的监督管理？北京市西城区人社局创新发展思路，“亮剑”出招，不断提升自身医保管理服务水平的同时，建立若干机制助力解决医疗保险部门对定点医疗机构的互动监管。通过指导定点医疗机构提高费用意识，加大对医疗费用支付的监控管理，以确保医保基金的安全运行。     

逐步改进医保结算方式全面提升医保财务管理水平

医疗保险是我国为了惠及百姓而推出的一项政策,同时也是我国医院主要的经济收入来源.随着医保政策的不断推行,医保结算的复杂性以及难度,给财务管理造成一定的困扰.因此,通过对医保结算的方式的探索,深入了解医保结算存在的不足之处,以及财务管理存在的不当之处,从而提出合理的医保结算方式,然后进一步完善财务管理,提升医保财务管理的质量,提高医保结算的效率和速度,这样才能保证我国医保制度更顺利的改革和发展,惠及更多的百姓.     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

提高统筹层次，在难题中渐行渐近

提高医疗保险统筹层次，是医保制度发展的本质要求，也是提高医保管理效能的客观需要。我国医疗保险较低的统筹层次已经成为制约医保制度健康发展的重要因素，国家已经提出要逐步提高医疗保险统筹层次，推进医疗保险市级统筹。但由于种种客观原因，推进市级统筹并不是一蹴而就的。     

医保动态

1北京:农民工医保并入职工医保今年,北京将实现农民工医保制度与城镇职工基本医疗保险制度并轨,实现统一缴费,统一医保待遇。与北京市行政区域内用人单位建立劳动关系的本市及外地农民工,都将按照城镇职工医保缴费标准参保缴费,同时享受北京市职工基本医疗保险待遇。而此前,农民工群体只有大病医保项目。城镇居民、灵活就业人     

如何用好用活医保个人账户

我国城镇基本医疗保险制度采用的是社会统筹和个人账户相结合的模式。统筹基金的建立,解决了企业负担不均的问题;医保个人账户的建立,明确了个人在医疗保险中的责任。医保个人账户运行10多年来,有成效,但也存在不少问题。笔者结合福建省2010年的     

新医保制度下提高医院经济效益的思路及策略浅析

二十一世纪以来,新医保制度已经逐渐完善,虽然为不少医院的发展带来了帮助,但同时也带了新的挑战.目前,新医保制度主要是针对患者在使用医保就医时,报销比例,定额医疗等其他内容进行了新的调整和修改,在一定程度上减轻了患者的经济负担.因此在新医保制度实行期间,多数医院的财务工作受到了不同程度的影响,以致于医院的经济效益也开始下降.本文从医院的角度出发,就新医保制度下如何提高医院经济效益做一个简单的分析,并提出合理的建议.