医保动态

承德:对在校学生实行医疗补助从6月起,河北省承德市正式开始对在校学生实行医疗补助。此次主要是对2010年9月1日至2011年4月30日期间学生发生的医疗费用和身残、身故情况进行补助,补助对象是市本级未单独建立在校学生门诊统筹制度的学校的参保学生。补助标准为:对学生在医保基金报销后的个人自付部分进行补助的,以个人负担部分数额为计算基数,不设起     

广东门诊统筹调查

2008年8月，广东在全国“快走一步”，在全省逐步开展了城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹。记者走访了广州、东莞、佛山三地，发现制度运行一年多来，门诊统筹在减轻参保人普通门诊医疗费用负担，提高医疗保障水平方面，成效明显。     

政策之窗

我省完善省直大额医疗费用补助政策为进一步建立和完善省直费用补助办法,近日,省人力资源和社会保障厅会同省财政厅共同下发了《关于建立和完善省直大额医疗费用补助有关问题的通知》,明确了在省直医疗保险机构参保的有关单位建立大额医疗费用补助的政策。一是参保范围。省电力公司、太原铁路局等企业,在省直医疗保险中心参加城镇职工基本医疗保险的基础上,参加大额医疗费用补助。省直驻并自收自支事业单位职工也可选择参加大额医疗费用补助,享受相应的医疗待遇。二是筹资标准。医疗费用补助资金由用人单位和个人按比例共同负担,2012年筹资标准为146元/年,其中单位126元/年、个人20元/年,单位缴纳部分随基本医疗保     

寻找个人账户的活力源泉

目前，各地对征缴来的医疗保险基金分作两大块，一块划入职工的个人医保账户，一块划入社会统筹基金。职工个人医保账户主要用于参保职工门诊医疗费用，社会统筹基金主要用于参保职工住院医疗费用，职工个人医保账户属于个人所有，当年用不完的连同利息一起存入下年。许多参保人认为个人账户金额有限，且只能用于门诊、无法变现，因此对个人账户普遍不够重视。     

门诊也该“统筹”

最近几年,门诊医疗费用在各地均呈直线上升趋势。以北京市为例,医疗保险启动初期,参保人员医疗费用构成中,住院医疗费用与门诊医疗费用的比例为75：25,门诊医疗费用所占比重较小。但现在,门诊医疗费用所占的比重已接近50％,增加了近一倍。而在全国范围内,门诊医疗费用通常要占到总医疗费用的65％以上。     

逆向选择“拷问”珠海门诊统筹

目前全国很多地方开展了门诊统筹项目，即从各项医疗保险基金中提取一部分资金，建立门诊统筹基金，参保人员在门诊统筹支付范围内就医发生的费用，可享受一定比例报销的一种医疗保险制度。门诊统筹的目的是合理利用医疗保险基金，原则上使所有参保人员都可享受医疗保险普通门诊待遇，从而减轻参保人员的负担。     

医保动态

从2013年1月1日起，山东省文登市提高城镇居民医疗保险待遇标准，大额医疗费用年度最高支付限额提高至17万元，支付比例不变。另外，参保居民因患高血压病，冠心病，糖尿病，脑出血、脑梗塞恢复期，类风湿病，癫痫，支气管哮喘，痛风，     

门诊统筹需要多做“减法”

眼下,门诊统筹已成大势所趋,但一些实行了门诊统筹的地区正在为医疗费用管理而伤透脑筋,另一些统筹地区则因为担心控制不了门诊费用的不合理增长而迟迟没有实行门诊统筹。由于门诊医疗合理检查、合理治疗、合理用药很难有个标准衡量,医生诱导医疗消费易如反掌,加之门诊费用面广量大,参保人员与医务人员也很容易串通一气钻政策的空子,骗取医疗费用。     

不要轻言放弃个人账户

个人账户对应门诊医疗费用，统筹基金对应住院医疗费用，这种组合有利于决策的准确性和全面性，而放弃个人账户，则是一种制度上的倒退。因为，它一方面放弃的是责任，一方面剥夺了参保人员的应得利益……     

门诊统筹控费模式探讨

随着改革的深化,医疗保险统筹基金已不再主要限于支付参保人住院和大病的费用,普通门诊的统筹支付被提上了议程。门诊统筹是否需要设置起付标准和最高支付限额？如何设置？统筹支付的比例如何确定？     

国家安排20亿元设立专项基金防治“非典”

4月23日国务院常务会议决定,从中央预算总预备费中安排20亿元设立“中央财政‘非典’防治基金”,专项用于“非典”防治有关工作。基金用途主要包括以下几个方面:一是用于救治“非典”患者。对农村居民(含进城务工农民)及未参加有关医疗保障制度的城镇“非典”患者(如学生、城镇未参保的困难群众等),医院要及时收治。确诊为“非典”患者的,个人无力负担的救治费用,由救治地政府财政实行医疗救助。对已经参加基本医疗保险的“非典”患者,医疗保险经办机构要按规定及时支付患者救治的医疗费用,并通过公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗费用补助办法等途径,进一步解决参保患者基本医疗保险支付范围以外的医药费用。对城镇领取失业保险金人员中的“非典”患者,由失业保险经办机构安排相应的医疗补助金给予必要的救助。个人无力负担的救治费用,由单位和当地政府给予医疗救助。二是用于“非典”医疗设备购置。为保证“非典”防治工作的技术和设备需要,由地方政府确定并负责购置必要的非典型肺炎防护、诊断、治疗等设备。三是用于卫生医务工作者补助。对参加非典型肺炎防治的第一线医务人员和防疫工作者由同级财政给予补助,具体补助标准由当地政府制定。四是用于“非典”药品和物...     

北京市民如何享受社会医疗救助

近日,一些北京的读者向本刊咨询:北京市民如何享受社会医疗救助?本刊记者通过北京的劳动保障部门得到如下答案: 依据北京市的政策,参保人员符合享受城市低保待遇的,同其他低保人员一样,可享受低保医疗救助政策。高于低保条件,但确实遇到了特殊困难,不能通过企业补充医疗保险再解决部分医疗费用而影响基本生活的,可通过社会医疗救助来解决部分医疗费用。 目前北京市一个年度内首次使用基本医疗保险支付住院费用时,起付金额为1300元。第二次以及以后住院的医疗费用,起付标准按50％确定,为650元。但对于城市低保参保人员,基本医疗保险统筹基金起付金额标准可降低50％。     

医保起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响

本文针对医保起付线政策的作用机制,采用起付线变化的外生政策实验,利用断点回归方法,评估了降低门诊起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响.研究发现,降低起付线使患者面对的平均医疗价格下降,医保报销费用显著增加,对于本文涉及的特定政策和样本而言,起付线下降1％,患者平均的医保基金支出增加约为2％,说明医保基金支出对于起付线变化的弹性可能比较大.但起付线政策对于健康需求程度不同的参保人有不同的影响,降低起付线对医疗费用处于较低和较高水平患者的年度医疗支出影响不明显,对于医疗费用处于中间水平且数量占比较大的患者群体有显著影响.此外,研究结果还表明,起付线一方面具有很强的控费作用,另一方面也能促进健康需求较低的参保人选择基层医疗服务.本文的研究发现对于设计和完善门诊统筹报销政策具有一定的政策含义.     

贵阳：在沪就医可委托报销

近日，上海市医保部门与贵阳市医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议，两地医保经办机构将互设报销服务窗口。8月1日起，贵阳市居住在上海的6000余名参保人员在上海就医，再也不用自付现金后回参保地报销了。协议规定，贵阳通过与上海医保经办机构直接联网，实时审核该市参保人员的身份、待遇享受标准及报销计算结果。今后，贵阳市参保人员可直接在上海医保经办机构联网报销医疗费用，不仅省去了参保人员往返参保地报销医疗费用的劳顿，还缩短了报销医疗费的周期，缓解了参保人员垫付资金的压力。     

门诊保障制度改革:“以门诊换住院”的政策效应分析——基于中国职工医保抽样数据的实证检验

本文利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样数据库(CHIRA)和66个样本城市职工医保门诊报销政策文件,将实施"门诊统筹"作为外生冲击和改革变量,研究门诊保障制度改革对参保患者门诊和住院服务利用、医疗费用支出的影响。基于双变量Probit模型以及OLS模型的回归结果显示,门诊保障制度改革会带来两种效应:门诊服务和住院服务的"替代效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者对门诊服务的使用(年门诊就诊概率上升37.3%),同时减少了对住院服务的使用(年住院概率下降4.6%);门诊费用和住院费用的"支出效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者的年门诊费用支出,同时减少了年住院费用支出,但不会降低参保患者的年医疗费用总支出。进一步研究发现,改革带来的政策效应因门诊保障程度、参保群体(在职职工和退休职工)和改革时长存在异质性。     

骗取个人账户资金 应否计算为诈骗金额

某参保人员为了套取医保资金,通过虚构诊疗事实、虚开医疗费用票据等行为,骗取8万元基本医疗保险资金。其中6万元属于医保统筹基金,2万元属于个人账户资金。根据当地规定。个人账户资金通常被用来支付参保人的特定医疗费用,包括在定点医疗机构发生的门诊费用、在定点零售药店的购药支出等。参保人使用个人账户资金支付医疗费用,应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围,医疗服务设施范围和支付标准的规定。事发后。8万元资金已全部追回。在追究刑事责任的过程中,其骗取的2万元个人账户资金应否作为量刑基数,产生争议。应如何考虑这个问题？     

怎样玩转“门诊统筹”

最近几年,门诊医疗费用上涨迅速,建立医疗保险门诊统筹制度成为各统筹地区不得不正视的一个问题。然而,在探索医疗保险门诊统筹的过程中,怎样才能既增加医疗保险受益覆盖面,又不至于引发参保人员门诊的过度医疗需求呢？笔者认为,有一些原则必须坚持。     

城乡居民重复参保问题与对策建议

审计署2012年34号公报的数、据显示,截至2011年底,全国1086．11万人重复参加新农合、城镇居民或城镇职工基本医疗保险,9．57万人重复报销医疗费用1．47亿元。以上重复参保既导致政府对重复参保人员重复投入大量的财政补助资金,增加了各级财政的不合理负担,同时也给重复参保人员造成一种不合理的缴费负担。     

门诊慢性病的管理与探索——来自宜昌市的实践

世界卫生组织预计,到2015年中国慢性病直接医疗费用将超过5000亿美元。为加强医保基金使用效率,确保参保人员合理就医,提高慢性病管理的水平,湖北省宜昌市就门诊慢性病管理进行了探索。"四定管理"出于细化管理的目的,宜昌市的门诊慢性病分为普通慢性病和特殊慢性病两类。其中高血压、糖尿病等19个病种实行按定额管理;肾功能衰竭透析、     

社保机构有无义务为商业保险公司提供报销金额

主持人：我们州实施了公务员医疗补助。根据规定,参加城镇职工基本医疗保险的公务员住院或慢性病门诊发生的医疗费用经结算后个人自付部分可给予一定的补助,但需要提供住院医疗费发票原件和门诊结算票据,且医疗费发票原件和门诊结算票据单位财务要留存。参加了商业保险的公务员只能给保险公司提供发票复印件,