医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

用标准化为医保服务

为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构,是联系参保人员和医疗保险的纽带,也是医保基金的流出通道和医保基金收支平衡的阀门。因此,有效控制医疗费用不合理增长的重要一环是,定点医疗机构--     

定点医院,你的财务管理规范了吗

医保基金安不安全,定点医疗机构的管理是重中之重。笔者在近年对定点医疗机构的检查工作中发现,很多医院财务管理并不到位,工作中暴露出一系列问题。那么,作为定点医疗机构,究竟该怎样来进一步提高管理水平,保障医保基金安全、合理使用呢?     

我省社保基金专项检查治理取得新成效

为切实加强全省社会保险基金的管理运行,维护基金安全,按照国务院和省委、省政府的部署,从2007年开始,省劳动和社会保障厅在全省开展社保基金专项检查治理。截至到目前．全省共计整改违规基金31221．8万元,其中纠正审计发现违规基金10231．2万元．整改到位率100％．省本级1998年以前外借未收回的7320万元基金全部整改到位。     

西城医保监管“亮剑”

如何有效攻克医保监管难题,加强对定点医疗机构的监督管理？北京市西城区人社局创新发展思路,“亮剑”出招,不断提升自身医保管理服务水平的同时,建立若干机制助力解决医疗保险部门对定点医疗机构的互动监管。通过指导定点医疗机构提高费用意识,加大对医疗费用支付的监控管理,以确保医保基金的安全运行。     

鸡泽县提高居民医疗保险报销水平

为进一步提高全县居民医疗保险待遇，减轻参保居民负担，鸡泽县根据县基金结余情况，从7月1日起，提高报销水平。一是降低三级定点医疗机构及转外就医起付线。将三线定点医疗机构起付标准由900元降低为800元，将转外就医起付线由1200元降为1100元。     

关于完善农村合作医疗政策的几点建议

一是合理确定保障范围与机制,调动农民参加积极性。作为政府推动的医疗保障体制,应以保基本健康为出发点,在保大病的同时,重点解决常见病、多发病的预防和治疗。只有这样,才能让更多的人受益,并且可以全面提高卫生投入的绩效。二是逐步扩大定点医疗机构,方便参保农民就医。对外出的参保农民,允许其在外地符合定点医疗机构条件的医院先行就医,然后凭相关证明、发票至当地报销,以提高需要经常外出农民的参保积极性。三是出台优惠政策。对特困群体和高额医疗费用病人的救助办法,通过政府投入和社会捐助等多种渠道筹集并建立独立的医疗救助基金,解决好农村五保户、特困家庭交不起合作医疗基金的困难,加大对重大疾病患者医疗费用的救助力度。     

成安县为新合基金安全开“处方”

河北省成安县为确保新农合基金安全运行会诊开方。1.打好“预防针”。一是定期对定点机构院长和医务人员召开廉政座谈会，及时加强合作医疗制度和相关法律法规的学习，强化法治观念。二是利用套取基金的典型案例进行现场教育，使相关人员认识到违纪操作危害性和严重后果。     

定点医疗机构监管现状对策的思考

我国实行基本医疗保险改革以来,职工、居民医疗保险基本实现全覆盖,如何有效实施对定点医疗机构的监管,避免基金流失是一个非常重要的问题.文章探讨了定点医疗机构监管中存在的主要问题,对违规行为进行深入分析,寻找解决问题的有效办法并提出建议.     

赣州：分层结算更惠民

俗话说：做账容易，清账难。如何控制住院医疗费用的过快增长，与定点医疗机构之间采取何种快捷、有效的费用结算方式，从而合理使用医疗保险基金，一直是基本医疗保险管理工作的重点和难点问题。江西省赣州市自2001年启动运行基本医疗保险制度以来，经过努力探索，逐步形成了以总额预付方式为主，多种付费方式并存的复合式结算方式，既提高了基金的使用效率，保证了基金的稳定运行，     

针对医疗机构的几大热点问题的医保基金审计思路探析

随着社会保障制度的不断发展和完善,我国在医疗保险基金政策实施范围已经实行了城乡全覆盖,涵盖了针对城镇职工的"城镇职工基本医疗保险基金";针对城镇居民的"城镇居民基本医疗保险基金";针对农村百姓的"新型农村合作医疗基金";以及针对各种急病大病的"城乡大病医保基金,城乡医疗救助基金和疾病应急救助基金"等六种、四大类.医保基金面广量大、涉及责任主体部门多,不仅在管理上是一个难题,在审计方面也存在诸多难点.当前我国正着力建立以电子数据分析为依托,"总体分析、发现疑点、分散核查、系统研究"的新型审计方式开展审计,这种方式在针对医疗机构的医保基金审计中尤为有效,基本能解决过去我们通过传统的手工查错纠弊审计难以发现的不规范行为,促使医疗机构收费更加合理、医保基金使用更加透明、内部管理更加科学规范.本文系对当前医疗机构的医保基金几大热点问题的进行了审计思路探析.     

加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施,医保基金的使用量越来越大,医保基金的管理显得尤为重要。认为要加大医保基金监督管理力度,规范医疗机构服务行为,确保医保基金的安全,提高医保基金的使用效率。     

社保基金安全管理新模式——社保银行

社保基金是参保人用来养老看病,抵御和化解社会风险的社会保险基金,管好用好社保基金事关社会和谐稳定。近年来．全国多个省份发生社保基金被挪用案件,数额巨大的基金难以收回。引起人们对“社保基金安全谁负责”的思考。     

医保管理提质增效需沟通先行

国家医保局自成立以来,出台了维护医保基金安全、药品带量采购、医耗联动改革等一系列举措,因此,医院医保管理需将提质增效作为工作重点。提质增效,需要定点医疗机构加强日常数据监控和分析,针对指标异常开展核查工作;严格遵守《基本医疗保险服务协议书》的管理规定;加强打击欺诈骗取医保基金专项工作力度;充分理解医耗联动综合改革项目内涵,合理收费;严格执行医政、药监等部门管理制度。     

关注基金年报五个之最

54只封闭式基金、37只股票型开放式基金、13只债券型开放式基金2003年年度报告已全部亮相。在经历连续2年的大面积亏损之后。基金效益在去年得到明显提升。公布年报的104只基金累计实现净收益达到9．29亿元，而在2002年基金累计实现的净收益为-36．35亿元。     

张北县新型农合医疗制度框架及运行机制

目前．张北县已建立了由政府领导，卫生部门主管．相关部门配合，经办机构动作，医疗机构服务，农民群众参与的新型农村合作医疗管理运行机制；建立了以家庭为单位自愿参加，以乡（镇）为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；形成了符合本地实际的统筹补偿方案，建立了参舍农民在本县范围内自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用的结算报销办法；建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报什为核心的监管制度。     

医保动态

天津：医保服务协议考核引入专家评审 从今年起，天津市社保中心在医保协议管理中首次引入专家评审机制。该市基本医疗保险600余家定点医疗机构、100余家定点零售药店考核工作现已全面展开。来自天津市相关部门的20余名专家将对定点零售药店遵守医保政策法规、为医保患者服务等情况进行量化考核，考核合格者将与市社会保险基金管理中心签订下一年度服务协议，考核不合格者将被终止服务协议。具有违规骗保行为的定点医疗机构、     

飞行检查对医保基金监管的启示

飞行检查,是指国家医疗保障局(以下称国家医保局)对全国范围内定点医药机构和经办机构及其工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查.它是一项行之有效的基金监管工作机制,已经成为医保部门震慑各类欺诈骗保、违法违规使用基金行为的一把"利剑".笔者拟以医保飞行检查为切入点,分析目前医保基金...     

PHOTO NEWS

8月份，北京市朝阳区社保中心开展为期一个月的“强化安全意识，规范基金监督，保障基金安全”的主题活动。本次活动通过填写基金安全知识问卷提高员工的内控意识，借助开展基金安全工作小征文、案例分析讲座、内控文化讲座等完善员工的内控知识体系，以制作发放内控文化内刊促进全员共同学习，为维护基金安全营造良好氛围。图为工作人员向业务窗口发放问卷。