贵阳：在沪就医可委托报销

近日，上海市医保部门与贵阳市医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议，两地医保经办机构将互设报销服务窗口。8月1日起，贵阳市居住在上海的6000余名参保人员在上海就医，再也不用自付现金后回参保地报销了。协议规定，贵阳通过与上海医保经办机构直接联网，实时审核该市参保人员的身份、待遇享受标准及报销计算结果。今后，贵阳市参保人员可直接在上海医保经办机构联网报销医疗费用，不仅省去了参保人员往返参保地报销医疗费用的劳顿，还缩短了报销医疗费的周期，缓解了参保人员垫付资金的压力。     

泛长三角梦圆“医保互通”

“这是您爱人此次住院所报销的医疗费用，请您核点。”在上海市杨浦区医疗保险事务中心马鞍山医保服务站，医保关系在安徽省马鞍山市、现定居上海的万治平老人家属只用了十几分钟就完成了报销手续，这在过去要花费数百元来回路费、等上好几天才能完成。万治平老人是首例享受两市异地医保结算服务的参保人员。     

破解异地就医报销难的症结所在

当前要求加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务水平的呼声越来越高，但目前仅在一省或两个协作管理的城市之间解决部分异地安置人员异地就医报销难问题，无法解决全部异地安置人员的报销问题。异地就医结算难，难点是因各统筹地区的医保目录差异，造成参保地医保经办机构对参保人在异地就医的医疗费审核难，致使报销周期长。     

建立全国异地就医结算平台应抓紧起步

建立参保人员异地就医结算平台是医保部门长久以来的目标，也是异地就医参保人员的期盼。在医保制度改革初期，由于结算网络建设滞后，各统筹地区能够做到参保人员在当地定点医院持卡就医和即时结算就已经很不错了。时至今日，参保人员在参保地定点医院刷卡结算费用已十分普遍。但是，受医保制度区域分割管理的限制，超出统筹地区异地就医仍普遍存在着费用垫付难、     

科学构建医疗保险谈判机制

医疗保险谈判机制(以下简称"医保谈判机制")是指,医疗保险经办部门作为广大参保人员医疗消费的利益代表,为更好地维护参保人员利益,实现医疗保险保障目标,与其他相关利益主体(医疗机构、医药企业及政府相关部门等),就医疗服务质量、服务价格、费用支付方式、结算标准等方     

药店违规划卡屡禁不止 凸显医疗保险制度缺陷

随着经济的发展和人民生活水平的提高，社会医疗保险日渐受到人们的青睐。通过小小医保卡去看病、购药，一卡在手，畅通无阻。特别是遍布在社区、乡镇、居民小区的定点零售药店，极大地方便了参保人员。但也有部分定点零售药店置医疗保险大局于不顾，违反医疗保险政策规定，突出表现为划卡销售保健品、生活日用品，为非定点药店提供划卡结算服务，不能履行人、证、卡核对义务，致使非参保人员占用医保基金。这些违规行为，屡禁不止，严重侵犯了广大参保人员的合法权益，对医疗保险持续健康发展带来消极影响。究其原因，既有定点零售药店受市场经济利益驱动，片面追求利益最大化的外因，也有医疗保险制度自身缺陷的内在因素。询诊把脉，治病治本，要规范定点零售药店的医保服务行为，必须从医疗保险制度自身深层次上找出问题的症结。     

违规异地就医现象解析

医疗保险报销支付环节存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称，参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性，政策制定时存在着一定的“空隙”等等，都为参保人员违规行为提供了可能。笔者在日常经办过程中还发现了以“异地急诊”的方式规避异地就医审批的现象，现从中选取两个典型案例，为医保审核人员提供一些经验。     

建立医、保双方良性互动机制——访北京市劳动保障局副局长王德修

北京市的医疗保险制度改革经过4年的稳步推进，新型的基本医疗保险制度已经在全市基本确立。截至去年底，北京市参保人群达到484万人。新的医保制度保证了广大参保人员的基本医疗需求，参保人员的医药费负担随着政策的不断调整和完善逐步得到了减轻，广大参保人员对医疗保险改革基本认可。这些成绩的取得，离不开北京市医保部门在转变服务观念、创新管理模式上的积极探索。     

关于进一步规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关问题的通知(津医保局发〔2020〕85号)

各区医疗保障局,区人力资源和社会保障局,区税务局,各委办局(集团总公司)人力资源部门,有关单位:为进一步规范我市医疗保险参保缴费及待遇享受管理,维护参保人员权益,根据《社会保险法》《天津市基本医疗保险条例》和《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)等有关规定,现就有关问题通知如下:一、用人单位参保缴费及待遇用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保),按时足额缴纳职工医保费和大额医疗救助费,并自参保缴费当月起,发生的医疗费用医保按规定报销。     

医保动态

锡林浩特:居民医保报销比例提高为提高参保人员医保水平,近日,内蒙古自治区锡林浩特市调整政策,再次提高城镇居民医疗保险待遇标准。据了解,目前该市已有4万余名居民、学生、儿童纳入城镇居民医疗保障范畴,最高支付限额达到2009年度城镇居民人均可支配收入的6倍。待遇调整后,参保居民在一个参保年度>>>     

福建省基本医疗保险体系适应流动性的研究

福建省基本医疗保险体系在适应流动性方面还存在有待改进的地方,表现在参保(合)人的跨省流动的就医报销难、医保关系转移接续规定有不合理之处、流动参保(合)人用社会保障卡不顺畅。为此,通过建立跨省异地就医结算机制、在医疗保险关系转移时一并转移统筹基金、统一各统筹区及各医疗保险制度的社会保障卡,以促进福建基本医疗保险体系更好适应流动性的要求。     

社保卡助力医保即时结算

在全民医保的推进过程中．参保人员除了关心“保障水平高低”以外，，也开始更为关心“就医报销是否更方便”．医疗费用即时结算因此成为广大群众评价医改成效的一个”反馈点”。2010年8月24日至25日，全国医保即时结算和社保卡应用经验交流会在北京召开，以此加快推动医疗费用即时结算工作，让参保人实实在在感受到医改带来的好处。     

医保可解生育之忧

随着医疗保险参保人员日益增多，女性参保人员的比例也不断增加。无论是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加城镇居民基本医疗保险，育龄妇女大多会涉及一个问题——生育或计划生育医疗费用的待遇如何享受。笔者结合工作中遇到的案例，在对各地做法进行了一定的调查研究后，认为把女性参保人员的生育医疗费纳入医保支付范围统一结算，同时由生育保险基金提供一定的经济补偿，将会是一种合理并且较易操作的办法。     

如何优化零星报销审核管理

上海市医保部门2003年起在全市各区县设置了医保业务服务窗口，医疗费零星报销（以下简称“零报”）则是其中一项主要服务项目。由于医疗费用零星报销情况大多数为异地就医或在本市临时应急情况下的就医，加上参保人的医案（指医疗病历、处方）来源于不同区域，所涉及的医保相关政策及管理办法不尽相同，     

西峡：居民医保和医疗救助同步结算

为做好城镇居民医疗保险与城乡医疗救助的政策衔接,近日,河南省西峡县民政局、社保中心、定点医院三方进行业务对接,实现了城镇居民医疗保险与城乡医疗救助同步结算。凡是参加该县城镇居民医疗保险的低保对象,民政局为其每人每年补助50元,直接存入本人的低保账户上。参保的低保对象,在定点医疗机构发生的费用,由居民医保按规定报销后,再由民政局按照一定比例给予二次医疗救助,实行出院同步结算。     

医疗保险异地就医问题初探

通过对医疗保险异地就医问题基本情况进行研究,本文描述了目前异地就医过程中存在个人负担重、医院提供过度服务、垫付报销难、医保欺诈多等问题,在分析其产生原因的基础上,提出通过构建结算平台,实现实时结算;适度提高统筹层次,完善医保费用审核结算计算机系统建设,完善报销政策等措施来妥善解决异地就医管理问题。     

用标准化为医保服务

为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构,是联系参保人员和医疗保险的纽带,也是医保基金的流出通道和医保基金收支平衡的阀门。因此,有效控制医疗费用不合理增长的重要一环是,定点医疗机构--     

医保动态

1江山:多缴60元,多报10万元今年,浙江省江山市按照《江山市城乡居民医疗保险办法》,设立了城乡居民大病补充保险。此举是为保障城乡居民重大疾病医疗需求而建立的补充医疗保险,其基金用于支付参保人员超过城乡居民医保住院、特殊病种门诊最高报销额以上的医疗费用。     

DRG付费与总额预付医保付费方式的比较——基于云南省玉溪市人民医院的医保付费方式改革实践

<正>云南省玉溪市为有效控制医疗费用不合理增长,提高城镇基本医疗基金使用效率,促进医院健康发展,规范医疗服务行为,保障参保人员的基本医疗,玉溪市政府决定对城镇基本医疗保险进行总额预付结算支付制度改革,下发了《玉溪市城镇基本医疗保险总额预付结算管理办法》(玉人社发【2015】11号)[1],从2015年1月起实施。随着医改进入深水期,医保支付制度成为撬动"医疗、医药、医保"改革的"牛鼻子",云南省玉溪市深化医药卫生体制改革领导小     

逆向选择“拷问”珠海门诊统筹

目前全国很多地方开展了门诊统筹项目，即从各项医疗保险基金中提取一部分资金，建立门诊统筹基金，参保人员在门诊统筹支付范围内就医发生的费用，可享受一定比例报销的一种医疗保险制度。门诊统筹的目的是合理利用医疗保险基金，原则上使所有参保人员都可享受医疗保险普通门诊待遇，从而减轻参保人员的负担。