医疗安全事故的组织因素研究——基于西安交通大学第一附属医院新生儿感染死亡事件分析

2008年9月,西安交通大学医学院第一附属医院（简称西交大一附院）发生严重的医院感染事件。经卫生部认定,该事件后果严重,影响恶劣。这一事件反映出该医院的管理者和医务人员对医疗安全不够重视,规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位;同时也暴露出医院在医院管染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节。卫生部关于该问题的通报中从人为和管理等方面进行了分析,事后对有关责任人做出了处理,并进行了通报。处分是对当事人错误行为的处罚,是常用的管理手段,意在告诫组织成员勿蹈覆辙。但是错误行为发生在工作中,关于这个问题,传统管理理论与＂组织事故＂理论存在观点不同,前者归结为个人的素质问题,而后者则深究组织因素致使改进安全管理体系。本文简要介绍颇受关注的＂组织事故＂理论,尝试探索西交大一附院新生儿感染事件的安全管理学意义。