当前定点医疗机构监管中存在的问题及对策

医疗保险监督管理尤其是定点医疗机构监督管理,是当前制度运行的薄弱环节,对定点医疗机构的监督管理也是医疗保险制度改革中一项基础工作。本文分析了定点医疗机构实施监管中存在的主要问题,提出了进一步完善医保定点医疗机构监管机制主要策略。     

谈判，我们准备好了吗？

2010年4月14日,全国医疗保险医疗服务管理座谈会在赣江之滨的南昌市红谷滩新区召开。这是全国首次医疗保险医疗服务管理专题座谈会。会议围绕医疗服务管理中的医疗保险费用结算、医疗机构定点管理和建立费用控制谈判机制几个突出问题,进行了深入的交流与讨论。     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

劳动和社会保障部卫生部国家中医药管理局发布城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

劳社部发〔１９９９〕１４号文件１９９９年５月１１日第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理 ,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号）,制定本办法。第二条本办法所称的定点医疗机构 ,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查 ,并经社会保险经办机构确定的 ,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。第三条定点医疗机构审查和确定的原则是 :方便参保人员就医并便于管理 ;兼顾专科与综合、中医与西医 ,注重发挥社区卫生服务机构的作用 ;促进医疗卫生资源的优化配…     

西城医保监管“亮剑”

如何有效攻克医保监管难题,加强对定点医疗机构的监督管理？北京市西城区人社局创新发展思路,“亮剑”出招,不断提升自身医保管理服务水平的同时,建立若干机制助力解决医疗保险部门对定点医疗机构的互动监管。通过指导定点医疗机构提高费用意识,加大对医疗费用支付的监控管理,以确保医保基金的安全运行。     

按病种付费对医疗服务行为的影响及效果初探

按病种付费是医保支付方式改革的成果之一,它通过制定预付标准来控制医疗提供者的总支出,使医疗服务提供方与付费方共担经济风险,从而影响定点医疗机构的医疗行为。众所周知,医疗资源过度利用与医疗费用不合理上涨,是医疗保险制度在运行过程中所遭遇的挑战。在按病种付费的支付方式下,医疗保险经办机构根据与定点医院协议所确定的平均人次费用标准,按定点医院收治病人的数量向其支付医疗费用。     

落实服务协议，用的什么功？

对医保经办机构而言,百分之一百与定点医疗机构签订医疗服务协议稍微有点难,让定点医疗机构百分之一百执行服务协议则难上加难。然而记者在最近的一次采访中发现,广西壮族自治区社保局医疗保险部不仅连续7年百分之一百与定点医疗机构签订了医疗服务协议,而且定点医院还正忙着自我管理。这不禁让人好奇——     

浅谈医疗保险费支出长期居高不下的原因及对策

医疗保险制度实现可持续发展,从基金运行管理角度看,必须在开源和节流两个方面着力。节流就是控制医疗费用,通过建立和完善支付制度,在基金可承受条件下通过购买使医疗机构为患者提供尽可能好的基本医疗服务。     

论医疗保险制度的可持续健康发展

通过文献资料、互联网、统计分析、专家访谈等形式进行资料搜集,从人口老龄化、经济发展状况、医学科学发展角度分析其对筹资水平的影响,分析保障水平与筹资水平的关系,医疗保险支付方式、临床路径、完善药品价格形成机制、加强医、保、患沟通在医疗保险制度可持续发展中的作用。探索医疗保险制度可持续健康发展,使医疗保险政策的制定更加合理,更具可操作性,让参保人员、定点医疗机构共同参与医疗保险,建立费用节约机制。     

农民工医疗保险选择影响因素的调查研究——基于Logit模型的分析

通过对杭州市农民工的调查,本文运用Logit模型分析了影响农民工医疗保险选择行为的主要因素。研究结果表明,农民工的月收入、健康状况、期望的医保方案、定点医疗机构医疗技术和服务态度、报销都对农民工选择医疗保险产生显著影响。本文还从完善现有农民工医疗保险在保障范围、报销水平以及适应农民工流动性特点的角度提出一些建议。     

社会医疗保险对老人临终医疗服务利用的影响

本文利用2002-2014年CLHLS死亡人口数据,借助样本选择模型、两部分模型和bootstrap中介效应检验方法,首次比较全面深入地分析了社会医疗保险对老人临终总医疗费用支出和自负医疗费用支出的影响。研究发现,我国社会医疗保险既显著提高了老人临终医疗服务利用,也显著降低了自负水平。不同类型的社会医疗保险对临终医疗服务利用影响存在差异,医疗保险类型对临终医疗服务利用具有直接效应,医疗保险水平发挥了中介作用。医疗保险覆盖率在死亡年份影响临终医疗服务利用中发挥了中介作用。我国应该通过实行健康老龄化战略、加强死亡教育、发展临终关怀和完善医保监管等措施控制临终医疗支出增长以促进医疗保险可持续发展,并提升临终老人生存和死亡质量。     

论医疗责任保险立法制度的构建

行政主导模式的医疗责任保险在我国运行实践中各种问题不断凸现,医疗责任保险立法滞后是最为重要的原因.医疗责任保险的健康发展亟需医疗责任保险立法.医疗责任保险立法的构建应该遵循法定原则、公益性原则和强制保险原则.在这三个立法原则的指导下,还应该关注两个关键问题:一是第三人直接请求权的确立;二是医疗责任保险应该包括医疗机构责任保险和医师责任保险.     

透视视觉艺术在医学教育中的作用

视觉艺术是一种新的思维方式,以独特的显现方式作用于人的感觉器管,引发人的心理活动,给人以审美感受.在医学专业知识、技能传授方面,视觉艺术以其形象化、技艺化特性,在医学生知识学习、技能训练上发挥着独特的作用.     

农村合作医疗制度的最优产权界定问题研究

新制度经济学理论表明,产权界定因技术和成本限制,无法有效界定产权束所有权利属性,导致界权程度出现。在农村合作医疗制度的产权界定过程中,界权主体遵循边际收益等于边际成本原则,确定最优界权程度。农合最优界权程度处于动态变化状态,其变动受制度特征、界权技术和界权过程等因素影响。     

基于城乡一体化的我国社会医疗保险制度创新研究

我国现阶段＂三分式＂即制度分设、管理体制分治和管理经办资源分散社会医疗保险制度,内在的＂六难＂即制度碎片化难以衔接;制度漏洞难以修补;多重参保难以避免;逆向选择难以克服;道德风险难以规避;管理成本高效率确难以提高等日渐凸显。顺应城乡一体化大趋势,借鉴国际经验,创新我国社会医疗保险制度已迫在眉睫。实行职工连带家属参保;组建基本医疗保险有限责任公司实现政事分开等;业已成为建立城乡一体化社会医疗保险制度的必由之路。     

新疆自治区农村医疗救助制度运行分析

本文在健康贫困的视角下,认为政府对贫困人口提供医疗救助是帮助贫困人口摆脱“贫困陷阱”的重要途径。本文分析了新疆农村地区的健康与贫困的概括,着重从制度的可及性、有效性、稳定性、运行成本四个维度评估了新疆农村医疗救助制度,并在评估结论的基础上,提出了改进新疆农村医疗救助事业的若干思考。     

医保起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响

本文针对医保起付线政策的作用机制,采用起付线变化的外生政策实验,利用断点回归方法,评估了降低门诊起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响.研究发现,降低起付线使患者面对的平均医疗价格下降,医保报销费用显著增加,对于本文涉及的特定政策和样本而言,起付线下降1％,患者平均的医保基金支出增加约为2％,说明医保基金支出对于起付线变化的弹性可能比较大.但起付线政策对于健康需求程度不同的参保人有不同的影响,降低起付线对医疗费用处于较低和较高水平患者的年度医疗支出影响不明显,对于医疗费用处于中间水平且数量占比较大的患者群体有显著影响.此外,研究结果还表明,起付线一方面具有很强的控费作用,另一方面也能促进健康需求较低的参保人选择基层医疗服务.本文的研究发现对于设计和完善门诊统筹报销政策具有一定的政策含义.     

医疗保险对减轻参保农村居民家庭就医负担的异质性研究 ——来自CFPS数据的经验证据

采用中国家庭追踪调查(Chinese Family Panel Survey,CFPS)的数据,考察了"报销收入"效应和"消费促进"效应的作用下农村居民基本医疗保险报销水平对于参保家庭的医疗减负效应.研究发现:随着国家医保补贴政策的力度进一步增强和报销比例的提升,基本医疗保险有利于降低参保农村居民家庭的医疗负担,尤其是包含老年人和成员健康差的弱势家庭.进一步地,对不同收入水平的家庭进行异质性研究发现,低收入群体在就医中限于预算约束限制从农村居民基本医疗保险中实际受益不如中高收入群体,新农合存在一定程度的"亲富人"效应.     

城镇居民基本医疗保险制度实践研究综述

本文以文献资料分析为研究方法,首先概述城镇基本医疗保险制度运行的背景,厘清制度实践的必然性;然后剖析制度实践的成效及其制约因素,认为自各地启动试点以来,制度运行颇有成效,也面临不少问题,需要从多种途径加以解决;并就新医改视域下的制度实践研究态势提出自己的看法。     

The Effects of Tort Reform on Medical Malpractice Insurers' Ultimate Losses

Whereas the literature evaluating the effect of tort reforms has focused on the impact of reforms on insurers' reported incurred losses, this article examines the ultimate effects of reforms using the developed losses from a comprehensive sample of insurers writing medical malpractice insurance from 1984 to 2003. Noneconomic damages caps are particularly influential in reducing medical malpractice losses and increasing insurer profitability. The long-run effects of these reforms are greater than insurers' expected effects; for example, 5- and 7-year developed loss ratios are below the initially reported incurred loss ratios for those years following the enactment of noneconomic damages caps. Analyses of reported losses consequently understate the ultimate effects of tort reforms. The quantile regressions show that reforms have the greatest effects for the firms that are at the high end of the loss distribution.