“全民医保”的“中国速度”

5年前,在＂中国医改不成功＂舆论的风口浪尖下,在＂全民医保刮共产风＂的喧嚣激辩声中,医保就像不断刷新世界纪录的高速铁路一样,也创造了令人惊异的＂中国速度＂,城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗这＂三列快车＂成就了世界上人口最为庞大的医疗保险覆盖计划——     

说监控

仿佛是在不知不觉间,一个新概念越来越多地出现在医保语汇中,业内人士挂在嘴上,文件报告写在纸上,领导人批在意见上。那就是＂监控＂,医疗服务监控。 监控,若论官方出处,可见于医改文件,若论辞源,则出自民间。监控,是医保经办机构的创举,是被新形势新问题逼出来的。那两年,在建设全民医保的热浪中,全国普遍实行了参保人员医疗费用即时结算,或持卡,或记账,个人只交自付部分。     

医保战线上的娘子军

在江西省新干县各医保定点医院病房、定点药店和参保人员意外伤害现场,活跃着一支医保＂娘子军＂——新干县医保女子稽查队。她们通过温情的管理和优质的服务,从源头上遏制套取医保基金违规行为。     

医院住院医保费用的变化初探

文章通过对某三甲医院临床科室2012年全年及各月住院医保费用的进行分析,初步了解医院2012年住院医保费用的总体情况和各月的变化情况,影响总费用的各科室明细费用的变化情况。最后发现不同月份人次住院费用的变化趋势大致呈＂N＂字型走势。不同科室人次住院医疗费用不同。当然还需要进一步深入研究费用变化异常的月份和科室,减轻医保患者的经济负担。     

南昌：按病种分值付费

医保制度改革成功与否的关键之一就是付费办法是否科学合理。2001年起南昌不断探索医保费用支付方式,经历了＂定额付费、病种追加＂和＂定额＋直补＋追加直补＂的两个阶段,从2013年1月起,形成了通过预算管理,在总量控制下的病种分值付费办法。     

让“一支笔”为我所用

为进一步确保基金安全,自2006年起,浙江省湖州市就开始探索并建立医保医师服务协议管理制度,把管好用好医保基金的责任直接落实到掌握＂一支笔＂的医保医师身上——     

保卫老百姓“救命钱”的人们

随着医保联网结算的推行,参保人员就医实现直接结算,减少了＂垫支＂和＂跑腿＂。但骗保现象也逐渐增多。天津社保人运用＂电子眼＂等手段,及时地锁定了那些＂别有用心的人＂,使医保基金异常支出骤增的苗头得以遏制……     

智能化医保监管在医院医保工作中的应用探讨

随着时代的发展,我国医疗保障制度的改革不断深化,对医保基金智能监管的重视程度也在不断提高。加强医保基金智能监管可以有效提高医保工作人员的工作效率,也对我国医保工作的规范化、智能化进程具有较大作用。在此背景下,文章首先对智能化医保监管的重要性进行了简要阐述,然后明确智能审核系统与医疗服务的运行过程及关系,接着分析智能审核系统在医疗服务中的意义,最后对智能化医保监管在医院医保工作中的应用进行了详细探讨。     

一项有益的尝试——来自北京朝阳区医保经办机构管理的微型调查

国务院近日下发《＂十二五＂期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。《方案》明确,＂十二五＂期间要加快推进基本医保即时结算,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。一年前,北京朝阳区医保经办机构进行了这方面的探索,也实现了让＂每笔交易＂的正确支付做到既快又准。     

青岛：从“固定靶”到“移动靶”的复合式结算

医保基金是有限的,医院对医保基金的渴求是无限的,老百姓的医疗需求也是无限的。如何用一个＂有限＂去解决两个＂无限＂的问题？这或许是任何一种医疗保险付费方式亟待解决的核心问题和关键所在。     

全民医保进入“升质”时代

＂13亿人口的大国能普遍推行现代医保制度吗？这是个雄心勃勃的命题……＂当各路媒体还在为过去三年新医改最值得称道的成绩——医疗保险范围扩大而惊喜时,2012年4月18日,全国医疗保险工作座谈会给新医改又增加一注兴奋剂——     

医保费用控制中运用医保数据统计分析的思考

2018年12月24日,国务院提交全国人大常委会审议的报告显示,我国医疗费用快速增长给医保基金平稳运行带来较大压力,2017年职工医保统筹基金和城乡居民医保基金分别有一些统筹地区出现当期赤字。医保费用的控制成了政府、医院及整个社会关注的焦点。本文在基于相关文献研究以及自己多年工作实践情况下,就如何确保医保数据统计分析的真实、准确、完整、及时性,进而探析医保费用控制中运用医保数据统计分析思考。     

提升医保水平从何发力？

为缓解＂看病难、看病贵＂的问题,从2009年4月开始,我国新医改正式启航。今年2月15日召开的全国深化医药卫生体制改革工作电视电话会议,回顾了2010年医药卫生改革进展情况。在医保方面显示,2010年医保覆盖面进一步扩大,全国城乡居民基本医保参保人数超过12．6亿;医疗保障水平进一步提高,城镇居民医保和新农合政府补助标准从每人每年80元提高至120元,2010年中央财政用于城乡医疗救助的资金达到110亿元,比2008年翻了一番;     

管理创新是篇内容丰富的大文章

社会保险经办管理的压力从来没有像今天这样大。这不仅是因为还有不少管理的＂欠账＂要还,在注重数量扩张的发展阶段,整天忙于扩面征缴,经办管理难免粗枝大叶,还因为近几年随着新农保和城居保急剧发展,程序有点儿＂乱＂。与此同时,城镇居民医保实行了与职工医保不同的门诊统筹模式,出现了支付方式和费用控制等不少新问题     

医保接口系统在住院收费中的应用与研究

随着医疗体制改革的发展,在城镇实现了基本医保全覆盖。大、中城市医院的住院患者中医保患者的比重越来越高,为了方便医疗保险机构和医院管理的需要,医院信息系统和地方医保住院收费系统之间必须建立起有效连接,在这形势下,医保接口系统应运而生,医保接口的应用大大提高了住院收费、核算工作的效率,同时,也存在一些不足之处,本文主要介绍应用医保接口系统的必要性、在实际应用中的存在的一些问题以及对如何解决这些问题的探索。     

碎片化医保制度设计弊端与农民工医保模式路径选择

我国二元社会保障模式的构建思维一直影响我国保障制度的建设,导致我国医保制度建设呈现碎片化趋势,农民工医保制度也受这一传导机制影响。鉴于碎片化医保制度存在的诸多弊端和单独构建农民工医保模式存在的制度缺陷,农民工医保模式的路径选择应该是纳入现有保障制度框架。当前最关键和最紧迫的问题是提高现有医保制度统筹层级、解决三大医保制度接续以及加强农民工医保制度的配套建设。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

加快医保城乡统筹的步伐——访全国政协社会和法制委员会副主任、中国医疗保险研究会会长王东进

＂十二五＂规划纲要提出,＂未来5年要健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系＂。实现全民医保还有哪些障碍需要厘清？在今年两会期间,这个问题引发了全国人大代表和政协委员的热烈讨论。     

大病保险试点：问题及策略

借＂新国十条＂和＂五项扶助举措＂政策的东风,大病保险的健康发展还需要保险业采取一定的策略,来克服一些实践中的诸多问题。大病保险试点过程中存在的问题一、各地社保基金结余差距大,现有筹资方式影响政策持续推行大病保险资金来源分为两类,一是医保基金有结余的地区,利用结余筹集保费;二是医保基金结余不足或没有结余的地区,在基本医疗年度筹资时统筹解决,即向参保人收费。     

医疗保险“千万时代”启示录

我国医疗保险由无到有、由小到大,谱写了一条清晰的成长轨迹。在沈阳市社会医疗保险管理局成立10周年之际,笔者仅从职工医疗保险月结算支出这一最基本业务项目的视角对＂医保千万时代＂来临之后带来的深层启示及日后的攻防策略进行探讨,希望管中窥豹的观点能带给医保同仁些许启示。