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知识库是对一个领域一项工作的规范和经验的积累,在医保监控工作中,知识库体现在监控规则和监控手段上。医保日常经办管理中积累的规范和经验,可以转化成管理知识库,提高医保监控效率,而临床规范和规则可积累成临床知识库,丰富医保监控的手段。 相似文献
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国家医保局自成立以来,出台了维护医保基金安全、药品带量采购、医耗联动改革等一系列举措,因此,医院医保管理需将提质增效作为工作重点。提质增效,需要定点医疗机构加强日常数据监控和分析,针对指标异常开展核查工作;严格遵守《基本医疗保险服务协议书》的管理规定;加强打击欺诈骗取医保基金专项工作力度;充分理解医耗联动综合改革项目内涵,合理收费;严格执行医政、药监等部门管理制度。 相似文献
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医疗保险服务人群广,基金管理链条长,规避风险点多。构建专门的医保监控网络制度体系,通过稽核检查、网络监控等方式监督医保服务行为,则能够加大对欺诈、骗保行为的打击力度,控制医疗费过快增长。建立专门的医疗保险监控机构,是宁夏社保工作的一大特色。2014年,宁夏的医保监控网络系统延伸至22个市、县(区),进而实现全区联网并轨,形成区域一体化的医保监控网络体系。而这个格局的形成,还要从2012年说起。设立机构专业布局2012年,宁夏社保局医保监控中心完成机构组建、人员招录、软件开发工作,并实现当年成立当年收效。宁夏社保局在2013年指导5个地级市成立 相似文献
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随着医保联网结算的推行,参保人员就医实现直接结算,减少了"垫支"和"跑腿"。但骗保现象也逐渐增多。天津社保人运用"电子眼"等手段,及时地锁定了那些"别有用心的人",使医保基金异常支出骤增的苗头得以遏制…… 相似文献
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目前,医疗保险违规行为日益隐蔽、手段不断翻新,反欺诈任务越来越艰巨,对于监管人员监管手段和业务水平的要求也越来越高。吉林省通过监控网络,确立监管重点,及时发现欺诈骗保行为,精准定位,并及时与实地检查人员配合,有效打击违法违规行为,目的就是要做—— 相似文献
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医保基金是有限的,医院对医保基金的渴求是无限的,老百姓的医疗需求也是无限的。如何用一个"有限"去解决两个"无限"的问题?这或许是任何一种医疗保险付费方式亟待解决的核心问题和关键所在。 相似文献
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近年来,我国医保政策不断完善,但欺诈骗保事件数量也逐年增多,监管工作受到极大挑战,仅靠人工防线已远远不能满足医保监管需求。为减少骗保现象,加强医保监管,需要从更高层次统筹推进创新监管方式、智能监管平台、新型监管体系一体化建设。工商银行山东省分行与山东省医保局密切沟通、紧密配合,共同探索推出了医保基金智能云监管方案。医保基金智能云监管方案(如图1所示)依托工商银行总行开放平台和工银图灵企业级机器学习平台,利用“大数据+人工智能”技术可智能甄别审查骗保行为,通过靶向监管让骗保行为无处遁形,借力科技斩断伸向医保基金的“黑手”,为维护人民群众权益保驾护航。 相似文献
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飞行检查,是指国家医疗保障局(以下称国家医保局)对全国范围内定点医药机构和经办机构及其工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查.它是一项行之有效的基金监管工作机制,已经成为医保部门震慑各类欺诈骗保、违法违规使用基金行为的一把"利剑".笔者拟以医保飞行检查为切入点,分析目前医保基金... 相似文献
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为进一步确保基金安全,自2006年起,浙江省湖州市就开始探索并建立医保医师服务协议管理制度,把管好用好医保基金的责任直接落实到掌握"一支笔"的医保医师身上—— 相似文献
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规范内控 构筑“防火墙” 总被引:1,自引:0,他引:1
完善的内部控制制度是医保经办机构规范经办业务,实现自我约束、自动预警、自行纠错的重要手段,也是加强医保经办机构能力建设的重要内容,更是实现经办机构廉洁自律的重要环节,对确保医保基金安全有着重要的意义。如何构建有效的医保经办机构内控机制,筑起一道医保基金内部“防火墙”成了当务之急。 相似文献
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医保基金全面预算绩效管理是当前我国医保治理的重要组成部分,也是我国进行医保改革的一个重要环节。首先阐述了医保基金全面预算绩效管理的原则,其次详细分析了医保基金全面预算绩效管理存在的问题,最后提出了加强和完善医保基金全面预算绩效管理的对策。 相似文献
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2007年7月,江西省新干县制订《新干县城镇居民基本医疗保险实施办法》。2008年,实际缴费人数达25000人,有1400多人次报销住院医药费450多万元,统筹基金支出190多万元。办法虽然取得了一定的成绩,但制度运行过程中也暴露出了一些不足。笔者就如何补正新干县居民医保制度运行中出现的缺漏提出建议。 相似文献
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医保监管如果还停留于费用发生之后对医疗处方、服务项目等进行监督检查,这些年屡见不鲜的医保资金成“唐僧肉”问题就只会是水里按葫芦此起彼伏。为此,一些统筹地区的医保管理部门不断改进监管方式,比如宁夏回族自治区统筹规划三级网络监控系统,把医疗机构、医院科室、医保医师信息库建设作为突破口,大大拓展了医保监控范围,并发现了更深层次的医保违规行为。再如天津市,变传统监管方式为医保实时监控,即通过信息化技术, 相似文献
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国务院第117次常务会议通过的《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),将于2021年5月1日起施行.《条例》立足于基金安全管理、高效利用,旨在健全医保基金监管工作体制、机制,指明了医保基金监管工作方向.《条例》的出台,彰显医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,广大医保工作者因此也要刷新关于医保基金监... 相似文献