无锡医保监控的“利器”

知识库是对一个领域一项工作的规范和经验的积累,在医保监控工作中,知识库体现在监控规则和监控手段上。医保日常经办管理中积累的规范和经验,可以转化成管理知识库,提高医保监控效率,而临床规范和规则可积累成临床知识库,丰富医保监控的手段。     

医保管理提质增效需沟通先行

国家医保局自成立以来,出台了维护医保基金安全、药品带量采购、医耗联动改革等一系列举措,因此,医院医保管理需将提质增效作为工作重点。提质增效,需要定点医疗机构加强日常数据监控和分析,针对指标异常开展核查工作;严格遵守《基本医疗保险服务协议书》的管理规定;加强打击欺诈骗取医保基金专项工作力度;充分理解医耗联动综合改革项目内涵,合理收费;严格执行医政、药监等部门管理制度。     

宁夏:医保选择专职监控

医疗保险服务人群广,基金管理链条长,规避风险点多。构建专门的医保监控网络制度体系,通过稽核检查、网络监控等方式监督医保服务行为,则能够加大对欺诈、骗保行为的打击力度,控制医疗费过快增长。建立专门的医疗保险监控机构,是宁夏社保工作的一大特色。2014年,宁夏的医保监控网络系统延伸至22个市、县(区),进而实现全区联网并轨,形成区域一体化的医保监控网络体系。而这个格局的形成,还要从2012年说起。设立机构专业布局2012年,宁夏社保局医保监控中心完成机构组建、人员招录、软件开发工作,并实现当年成立当年收效。宁夏社保局在2013年指导5个地级市成立     

保卫老百姓“救命钱”的人们

随着医保联网结算的推行,参保人员就医实现直接结算,减少了＂垫支＂和＂跑腿＂。但骗保现象也逐渐增多。天津社保人运用＂电子眼＂等手段,及时地锁定了那些＂别有用心的人＂,使医保基金异常支出骤增的苗头得以遏制……     

“全天候”的电子监察兵

目前，医疗保险违规行为日益隐蔽、手段不断翻新，反欺诈任务越来越艰巨，对于监管人员监管手段和业务水平的要求也越来越高。吉林省通过监控网络，确立监管重点，及时发现欺诈骗保行为，精准定位，并及时与实地检查人员配合，有效打击违法违规行为，目的就是要做——     

弱势人群医保欺诈及防范

随着医疗保险覆盖面的进一步扩大,基金结余的逐年提高,基本医疗保险基金抗风险能力日趋稳固。各地在陆续出台提高参保人员医保待遇,降低参保职工个人负担等惠民措施的同时,基本医疗保险面临的道德风险也随之加剧。从各地医疗保险稽核情况看,医疗保险待遇越高的地区,医保欺诈发生的几率相对较高;而发生医疗保险欺诈的行为人,多为参保人员中的患病人群。     

不可不知的医保新规

2020年,国家医保局会同卫生健康部门对60余万家定点医药机构进行检查,发现其中40余万家在医保基金使用上存在不同程度的违法违规问题,并追回医保基金223.1亿元,医保基金欺诈骗保行为的严峻形势由此可见一斑.     

青岛：从“固定靶”到“移动靶”的复合式结算

医保基金是有限的,医院对医保基金的渴求是无限的,老百姓的医疗需求也是无限的。如何用一个＂有限＂去解决两个＂无限＂的问题？这或许是任何一种医疗保险付费方式亟待解决的核心问题和关键所在。     

金融科技助力医保基金智能云监管

近年来,我国医保政策不断完善,但欺诈骗保事件数量也逐年增多,监管工作受到极大挑战,仅靠人工防线已远远不能满足医保监管需求。为减少骗保现象,加强医保监管,需要从更高层次统筹推进创新监管方式、智能监管平台、新型监管体系一体化建设。工商银行山东省分行与山东省医保局密切沟通、紧密配合,共同探索推出了医保基金智能云监管方案。医保基金智能云监管方案(如图1所示)依托工商银行总行开放平台和工银图灵企业级机器学习平台,利用“大数据+人工智能”技术可智能甄别审查骗保行为,通过靶向监管让骗保行为无处遁形,借力科技斩断伸向医保基金的“黑手”,为维护人民群众权益保驾护航。     

清除医保“毒瘤”

少数参保人员受经济利益驱动,采取多开药品的手段,由社会不法分子收购转卖,侵蚀医保基金,成为基本医疗保险的一个＂毒瘤＂。吉林省吉林市医保局通过与公安机关经侦部门合作,有效清除＂毒瘤＂,保证了医保的＂体魄＂健康。重拳出击2012年下半年以来,吉林市医保局陆续接到多个市民电话,反映在一些医院门口、农贸市场早市等地有人收购药品。     

飞行检查对医保基金监管的启示

飞行检查,是指国家医疗保障局(以下称国家医保局)对全国范围内定点医药机构和经办机构及其工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查.它是一项行之有效的基金监管工作机制,已经成为医保部门震慑各类欺诈骗保、违法违规使用基金行为的一把"利剑".笔者拟以医保飞行检查为切入点,分析目前医保基金...     

让“一支笔”为我所用

为进一步确保基金安全,自2006年起,浙江省湖州市就开始探索并建立医保医师服务协议管理制度,把管好用好医保基金的责任直接落实到掌握＂一支笔＂的医保医师身上——     

规范内控 构筑“防火墙”

完善的内部控制制度是医保经办机构规范经办业务，实现自我约束、自动预警、自行纠错的重要手段，也是加强医保经办机构能力建设的重要内容，更是实现经办机构廉洁自律的重要环节，对确保医保基金安全有着重要的意义。如何构建有效的医保经办机构内控机制，筑起一道医保基金内部“防火墙”成了当务之急。     

医保战线上的娘子军

在江西省新干县各医保定点医院病房、定点药店和参保人员意外伤害现场,活跃着一支医保＂娘子军＂——新干县医保女子稽查队。她们通过温情的管理和优质的服务,从源头上遏制套取医保基金违规行为。     

说监控

仿佛是在不知不觉间,一个新概念越来越多地出现在医保语汇中,业内人士挂在嘴上,文件报告写在纸上,领导人批在意见上。那就是＂监控＂,医疗服务监控。 监控,若论官方出处,可见于医改文件,若论辞源,则出自民间。监控,是医保经办机构的创举,是被新形势新问题逼出来的。那两年,在建设全民医保的热浪中,全国普遍实行了参保人员医疗费用即时结算,或持卡,或记账,个人只交自付部分。     

加强医保基金全面预算绩效管理的对策

医保基金全面预算绩效管理是当前我国医保治理的重要组成部分,也是我国进行医保改革的一个重要环节。首先阐述了医保基金全面预算绩效管理的原则,其次详细分析了医保基金全面预算绩效管理存在的问题,最后提出了加强和完善医保基金全面预算绩效管理的对策。     

大病保险试点：问题及策略

借＂新国十条＂和＂五项扶助举措＂政策的东风,大病保险的健康发展还需要保险业采取一定的策略,来克服一些实践中的诸多问题。大病保险试点过程中存在的问题一、各地社保基金结余差距大,现有筹资方式影响政策持续推行大病保险资金来源分为两类,一是医保基金有结余的地区,利用结余筹集保费;二是医保基金结余不足或没有结余的地区,在基本医疗年度筹资时统筹解决,即向参保人收费。     

居民医保之“查漏补缺”——江西省新干县实例剖析

2007年7月,江西省新干县制订《新干县城镇居民基本医疗保险实施办法》。2008年,实际缴费人数达25000人,有1400多人次报销住院医药费450多万元,统筹基金支出190多万元。办法虽然取得了一定的成绩,但制度运行过程中也暴露出了一些不足。笔者就如何补正新干县居民医保制度运行中出现的缺漏提出建议。     

全面加强医疗服务监管的三个维度

医保监管如果还停留于费用发生之后对医疗处方、服务项目等进行监督检查,这些年屡见不鲜的医保资金成“唐僧肉”问题就只会是水里按葫芦此起彼伏。为此,一些统筹地区的医保管理部门不断改进监管方式,比如宁夏回族自治区统筹规划三级网络监控系统,把医疗机构、医院科室、医保医师信息库建设作为突破口,大大拓展了医保监控范围,并发现了更深层次的医保违规行为。再如天津市,变传统监管方式为医保实时监控,即通过信息化技术,     

刷新医保基金监管新思维

国务院第117次常务会议通过的《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),将于2021年5月1日起施行.《条例》立足于基金安全管理、高效利用,旨在健全医保基金监管工作体制、机制,指明了医保基金监管工作方向.《条例》的出台,彰显医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,广大医保工作者因此也要刷新关于医保基金监...