贵阳：在沪就医可委托报销

近日,上海市医保部门与贵阳市医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议,两地医保经办机构将互设报销服务窗口。8月1日起,贵阳市居住在上海的6000余名参保人员在上海就医,再也不用自付现金后回参保地报销了。协议规定,贵阳通过与上海医保经办机构直接联网,实时审核该市参保人员的身份、待遇享受标准及报销计算结果。今后,贵阳市参保人员可直接在上海医保经办机构联网报销医疗费用,不仅省去了参保人员往返参保地报销医疗费用的劳顿,还缩短了报销医疗费的周期,缓解了参保人员垫付资金的压力。     

社保基金资产对社区医疗服务机构建设及运营的投资研究

随着我国社会福利保障制度的不断完善及参加医疗保险人数快速增加,为广大医疗参保人员提供有效基本医疗卫生服务,成了社会医疗保险基金必须解决的客观现实问题。对此,广州市政府通过在行政区范围内,设置社区医疗卫生服务组织机构,为市民提供公共卫生和基本医疗服务,满足社区居民健康需求。然而,少子化政策实施及老年人口的迅速增加,面对目前养老机构条件严重不足情况下,必须发挥社区卫生服务机构的有效综合医疗作用。因此,本论文在设计社区医疗卫生综合服务机构运营体系模式基础上,提出加强社保基金资产对社区医疗卫生综合服务机构建设及运营的科学投资。     

双向转诊如何真正“转”起来

在我国医疗体制改革进程中，双向转诊制是在社区首诊制基础上建立的扶持社区医疗卫生，方便百姓就医，解决“看病难、看病贵”的一项重要举措，对于减少医疗卫生资源的浪费，实现医疗卫生资源合理配置具有重要意义。实行双向转诊制，不仅需要对参保患者进行就医观念上的引导，还需要解决提高社区医疗基础建设，规范医疗保险制度等方面的问题，是多部门、多种制度建设共同作用的一项社会工程，有着许多尚待完善的地方需要大家共同探讨。     

医保监管从哪着力？

在医疗保险、医疗服务、参保人员三者的关系中,医疗保险和医疗服务都是为参保人员服务的。医疗保险解决参保人员的经济问题,医疗服务解决参保人员的疾病治疗问题。用有限的医疗保险基金,平衡由于疾病发展存在的不可预测性,和现有体制、机制下可能存在的医疗服务和参保人员的道德风险,难度可想而知。这也是医疗保险是世界性难题的原因所在。     

微观经济个体参保行为对医疗费用支出的影响效应研究

本文根据2016年中国家庭追踪调查数据,运用面板数据回归方法和倾向得分匹配法(PSM)研究微观经济个体参保行为对医疗费用支出的影响。研究表明,城镇职工医疗保险参保行为显著提高了医疗总费用和自付费用,城乡居民医疗保险参保行为对降低医疗总费用和自付费用具有一定的积极作用,新农合参保行为显著降低了医疗总费用,对自付费用的降低具有一定的积极作用。运用PSM法解决内生性问题和消除选择性偏差后得到的净效应结果与上述发现基本一致。参保行为与医院等级的交互分析表明,选择社区诊所等基层诊疗机构就诊可显著降低医疗总费用和自付费用,选择综合医院就诊则显著提高医疗总费用和自付费用。此外,参保行为对医疗费用支出的影响具有个体和区域异质性。据此,建议增强基层医疗卫生服务能力,进一步提高统筹层次,推进公共卫生服务均等化。     

科学构建医疗保险谈判机制

医疗保险谈判机制(以下简称"医保谈判机制")是指,医疗保险经办部门作为广大参保人员医疗消费的利益代表,为更好地维护参保人员利益,实现医疗保险保障目标,与其他相关利益主体(医疗机构、医药企业及政府相关部门等),就医疗服务质量、服务价格、费用支付方式、结算标准等方     

依托社区卫生平台开展医保工作

本文介绍了江苏省苏州市医疗保险结合社区卫生服务体制建设，设立社区精神病康复、社区家庭病床，扩展信息网络中社区医疗服务功能等做法，提出建立社区劳动保障平台，提高社区医疗水平，转变医疗服务观念，进一步整合社区劳动保障平台功能等建议。     

浅议社区卫生服务中心财务管理的问题及对策

社区卫生服务中心作为新生事物,目前虽然在上门服务;看病方便快捷,参保人员可免诊疗费;慢性病人免挂号费;医疗价格较低,药品一律实行进价销售等方面发挥了便民惠民的积极作用。但同时也存在着:医疗服务水平较低,只能开展一些多发病和常见病或已确诊的慢性病的预防和治疗;财务基础管理工作较为薄弱;内部控制管理较为涣散等问题,制约着社区医疗服务中心的健康发展。从完善内部控制提高其服务质量与水平的角度出发,提高其财务管理水平已迫在眉睫。     

浅谈邯郸市当前医疗服务价格管理面临的矛盾和问题

<正>今年,随着我市新农村合作医疗和城镇合作医疗全面实施,以及医保扩面增加特困企业职工参保,群众看病的医疗费用采取第三方支付的方式,在一定程度上解决了群众看病贵的问题,同时也将增加人们的医疗需求,造成我市医疗总费用上涨趋势。政府职能部门在医疗服务价格管理上将面临新的矛盾和问题。     

职工医疗保险医、保、患三方的协调与约束

实行医保政策以来,特别是近两年,医疗费用日渐上升,参保人员感到看病贵,医疗保险部门也感到头疼。     

建立医、保双方良性互动机制——访北京市劳动保障局副局长王德修

北京市的医疗保险制度改革经过4年的稳步推进，新型的基本医疗保险制度已经在全市基本确立。截至去年底，北京市参保人群达到484万人。新的医保制度保证了广大参保人员的基本医疗需求，参保人员的医药费负担随着政策的不断调整和完善逐步得到了减轻，广大参保人员对医疗保险改革基本认可。这些成绩的取得，离不开北京市医保部门在转变服务观念、创新管理模式上的积极探索。     

如何优化零星报销审核管理

上海市医保部门2003年起在全市各区县设置了医保业务服务窗口，医疗费零星报销（以下简称“零报”）则是其中一项主要服务项目。由于医疗费用零星报销情况大多数为异地就医或在本市临时应急情况下的就医，加上参保人的医案（指医疗病历、处方）来源于不同区域，所涉及的医保相关政策及管理办法不尽相同，     

直面异地就医

异地就医是指参保人员因各种原因在参保地统筹地区之外的医疗机构就医,发生的医疗费用需要参保地医疗保险基金支付的就医行为。笼统地说,参保人员就医可以分为本地就医和异地就医两类,随着经济社会的发展,人口流动的规模越来越大,而社会保障的趋势也是"解决基本性、保障公平性、适宜流动性",如果不能解决参保人员异地就医医疗费用的支付问题,对于基本医疗保险来说,就是一块"短板"。作为医疗保险经办管理部门来说,异地就医,     

沂源：“健康保姆”进社区

现年53岁的罗德英是山东省沂源县城中区居民,患有高血压并发症,以前去医院量一次血压,排队挂号往往要等大半天。就在罗大妈犯愁时,“健康保姆”的出现解决了她的难题。沂源县推行社区居民看病、报销、参保和医保关系接续的“一站式”服务,把医保办成了保障城镇居民的“健康保姆”。2007年10月,该县以城镇居民医保启动为契机,依托社区医疗门诊,     

“全民医保”与“垫支”负担——医保垫付制度对居民医疗服务利用的影响

医保垫付制度设计下,参保人群需要先行垫付全额医疗费用,无疑带给个人或家庭垫付医疗费的经济压力。本文从理论和实证的角度就医保垫付制度对居民医疗服务利用的影响进行了研究。理论分析得出,当面临信贷约束和预算约束时,穷人无法获得足够的资金支付医疗费用时,实际的医疗消费将低于最优消费水平。实证部分利用中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据,发现医保垫付人群的健康状况有更差的倾向,但是其住院医药总费用比实时结算人群低12.7%;医保垫付导致低收入和农村参保人群分别缩减64.2%和23.1%的住院医药支出。因此,医保垫付制度给经济水平有限的参保人群造成了明显的垫支压力,进而抑制其医疗需求,这样的制度设计将严重影响医保制度的实际受益人群。     

何妨他乡似故乡——异地就医实时结算需求分析与解决路径探讨

按照“十二五”医改规划,到2015年,我国将全面实现省内异地就医即时报销,初步实现跨省就医即时结算。然而要做到这些却并非易事。在异地就医问题中,医疗服务的享受者和费用支付者不是同一主体,人员参保地和医疗费用发生地不是同一地区。要妥善解决异地就医问题,必然涉及现行医疗保险制度的参保政策、待遇政策、基金管理、医疗服务管理以及经办管理能力等等各个层面。     

关于进一步规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关问题的通知(津医保局发〔2020〕85号)

各区医疗保障局,区人力资源和社会保障局,区税务局,各委办局(集团总公司)人力资源部门,有关单位:为进一步规范我市医疗保险参保缴费及待遇享受管理,维护参保人员权益,根据《社会保险法》《天津市基本医疗保险条例》和《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)等有关规定,现就有关问题通知如下:一、用人单位参保缴费及待遇用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保),按时足额缴纳职工医保费和大额医疗救助费,并自参保缴费当月起,发生的医疗费用医保按规定报销。     

医保个人账户资金余额购买商业健康保险产品方案设计

城镇职工基本医疗制度体系下,基金收入逐年增加,个人账户资金余额逐年增加,开发个人账户资金在基本医疗费用支出之外的用途,包括购买商业健康保险等,已得到国家和地方政策支持并在多个地区开始试点。目前各地采用的强制参保、半强制参保或自愿参保模式在运行过程中各有优势,通过产品方案设计聚焦参保率,为个人提供对接基本医疗的商业健康保险产品,增加产品吸引力,并做好风险管控,     

话聊提高医保质量（之六）

参保人员患病后能够得到有质量的医疗服务，是提高医保质量各种政策措施的落脚点。如果患者最终得到的服务没有质量，即便其得到了很多的医疗服务，医保百分百支付了费用，这种保障也属无效。但问题是，什么是医疗服务的质量？质量的好坏如何判定？     

我国社区医疗服务中存在的问题及对策

当前我国社区医疗服务发展中存在着一些问题,既有制度上的缺失,也有社区医疗卫生服务机构自身的缺点,本文就以上问题进行了分析,提出了对策和建议。