总控:科学设计 消除弊端

全面推进付费总额控制是当前医疗保险支付制度改革的首要任务,各地也都处在总额控制的探索中。在认真思考总额控制具体方法的同时,努力寻找控制和解决其弊端的思路和对策也迫在眉睫。总额预算与点数法我国医疗保险的"总额控制"概念与国际上普遍使用的"总额预算("global     

总额控制下医院医保精细化管理探究

随着医保改革逐步深入,改变了原有支付模式,采用总额预付模式,并在全国多个地区开展试点工作。医保支付模式改革对医院医保管理工作产生了深远影响,医院医保管理工作模式发生变化,由费用结算逐步向费用管理转变,无形中增加了医院医保管理的难度。在总额控制要求下,医院在实施医保管理工作时,应该采用精细化管理模式,推动管理模式创新。医院通过加强医保精细化管理,合理用药,营造良好的就诊环境,在保证医保基金稳定性的同时,实现多方共赢。本文对此进行了探讨,以供参考借鉴。     

总额预算控制对医保基金监管的作用和意义

医保基金的使用效益与监管工作始终是医疗保险基金管理的核心内容.文章将从总额预算控制角度着手,分析科学的总额预算控制对医保基金监管的作用与意义,并从宏观上就如何进一步完善总额预算控制做出相应思考,以充分发挥其在医保基金监管中的作用.     

广西：医保费用总控的“奥秘”

总额控制,在医保基金支出压力凸显的情况下显得尤为紧迫。这项触及医院核心利益的＂敏感改革＂在很多地方都遭到了消极对待。如何建立医疗机构的认同感,并让其主动参与到管理中,真正达到总控的目的,需要医保管理者的一番巧妙心思。     

浅谈财务分析方法在基本医疗保险付费总额控制中的应用

基本医疗保险付费总额控制是医院关注的热点及难点问题。目前,各医院都在加强医疗保险费用的控制,加大对医保核心指标的监控,完善医院信息化建设,加强对基本医疗保险各项数据的动态监控。基本医疗保险付费总额控制的各项数据从医院的各项财务数据分析而获得,与医院的财务数据紧密切相关,充分运用财务分析方法,有利于加强医院基本医疗保险付费总额控制。     

医保起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响

本文针对医保起付线政策的作用机制,采用起付线变化的外生政策实验,利用断点回归方法,评估了降低门诊起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响.研究发现,降低起付线使患者面对的平均医疗价格下降,医保报销费用显著增加,对于本文涉及的特定政策和样本而言,起付线下降1％,患者平均的医保基金支出增加约为2％,说明医保基金支出对于起付线变化的弹性可能比较大.但起付线政策对于健康需求程度不同的参保人有不同的影响,降低起付线对医疗费用处于较低和较高水平患者的年度医疗支出影响不明显,对于医疗费用处于中间水平且数量占比较大的患者群体有显著影响.此外,研究结果还表明,起付线一方面具有很强的控费作用,另一方面也能促进健康需求较低的参保人选择基层医疗服务.本文的研究发现对于设计和完善门诊统筹报销政策具有一定的政策含义.     

医保基金总额预付制结算方式的优缺点及建议

总额预付制是我国医保结算方式之一,这种结算方式在实行过程中对医保基金的管理发挥了一定的功效,有助于推动我国医保政策的顺利实施。但其也存在着一些缺点,需要医保部门进行相应的改革,以完善该种结算体系,进而更好的为广大参保患者提供优质的服务。在此,本文详细的分析了总额预付制结算方式的优、缺点,同时对改革和完善此种结算方式提出了相关建议。     

优化成都市医保付费总额控制的几点建议

医保付费的总额控制是经办机构管理医疗机构的一种手段,是对定点医疗机构年度医药费用总额进行控制,解决的是统筹基金这块蛋糕有多大,每家医疗机构分多少、怎么分的问题,其控制的核心是不合理费用的增长,让医疗机构达到自律的管理。本文通过对成都市医疗保险付费总额控制做法的研究,并对成都市医保付费总额控制工作中存在的问题尝试提出适当的优化措施。     

走经济管理路径——“总控”如何绕过暗礁浅滩

总额控制,这项旨在通过合理预算,控制医保费用支出的支付方式改革,却在各地的实际操作中出现了不和谐音符,一些医院为了完成控费目标,推诿病人或者降低诊疗服务。在反思医院粗放管理的同时,如何实现科学合理的基础测算支撑和奖惩有序的机制制约,是“念好”总额控制这本“经”的关键内容。     

“救命钱”沦为“唐僧肉”:内在逻辑与治理路径——基于百余起骗保案的实证研究

"救命钱"系基本医保统筹基金,"救命钱"沦为"唐僧肉"指对业已筹集的基本医保统筹基金的违法管理与侵占。本文研究的范围为医保基金管理和支出环节,其中支出环节是研究重点。通过对近三年案发的百余起基本医保骗保案的归类与梳理,提炼出单一主体与复合主体骗保的内在逻辑。借引"破窗理论"发现骗保案频发的诱因是基本医保制度缺陷与基金管理漏洞。遏制"救命钱"沦为"唐僧肉"的路径是强化处于骗保主导地位的定点医疗机构的自我控费意识,使其不想骗,设计出修缮制度缺陷与管理漏洞的有效方案,并辅之以严厉的惩处机制,使各类主体不能骗、不敢骗。     

异地就医门诊直接结算政策对医保基金支出的影响

我国异地就医门诊直接结算政策已全面推开,该政策在便利医疗资源缺乏地区患者就医的同时,对这类地区医保基金支出也将产生影响。本文利用长三角某三线城市城镇职工医保报销数据,采用断点回归设计对异地就医门诊直接结算政策进行系统评估,发现该政策实施后,异地门诊就诊人次显著增加,但异地和本地的门诊和住院总就诊次数、医疗支出、医保基金支出与患者个人负担均显著下降。本文还发现在未开通门诊直接结算之前,患者存在用异地住院替代异地门诊的现象。本文说明门诊直接结算政策会促进医疗资源缺乏地区患者异地就医,但可通过降低就诊次数显著节约医保基金,且对健康需求和社会经济地位较高的患者的影响更为显著。进一步分析发现,该政策并未产生从本地虹吸轻症患者的效应。本文的研究发现对于完善异地就医政策具有一定的政策含义。     

居民医保支出增速高于职工医保

2011年居民医保人均筹资增加,就诊量增加,基金支付比例提高,保障水平和范围均比上年有所提高。     

博弈中前行

自2012年人社部等发出《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,总额控制迅速成为各地医保经办机构加强医保定点医院管理和有效控制医疗费用的主流付费方式。尤其原来未采用总额控制或局部采用按病种、按服务单元等付费方式的地方,总额控制充分展现了其掌控全局、预算调控的管理优势,对定点医院形成强有力的约束与激励机制,医疗服务提供与费用支出控制得到合理结合,屡禁不止的过度医疗状况得到很大改观。     

健全基金财务内部控制制度确保医保基金稳定运行

由于我国医疗保险制度的进一步发展,使得其管理方面的难度继续增加,而基金财务方面的管理在要求方面就更加的严格。现对基金财务的内部管理制度的完善进行必要分析以及完善,同时还包括控制制度的完善,这些方法均是为了规范医疗保险的基金管理、提升医疗保险在基金运行方面、最大限度预防医疗保险运信风险。     

县域医共体内医保基金如何分配

去年,我在一个县城调研医共体建设时,当地医共体的负责人直截了当地讲:"只要医保把钱全部给我,我保证老百姓能在家门口看病,在县里能看好病."他认为,医保推行的总额预算管理,与改革开放初期在农村实行的"包产到户"是一个模式.     

医保总控：廓清监管思路 厘清监管机制

医保付费总额控制从区域基金预算着手,将支付预算制转换为医疗费用预算,基金管理人将预算分解到服务提供者（医疗机构等）,并通过激励约束机制,建立两者间的委托一代理关系,实现费用管控的机制转换,由此改变了医保基金监管思维定式。     

跨期总额控制、预算执行规则弱化与辖区公共支出绩效

本文采用2008-2017年中国31个省级辖区的面板数据,在区分经常性与资本性地方公共支出的基础上,代表性地考察了社会治安、社会保障、环境保护、基础设施建设四类以结果导向为主的公共支出绩效指标体系,并以财政资金使用非遵从度与跨期财政支出总额控制指数两个核心指标分别描述短期预算执行规则弱化与跨期财政支出总额控制,进而运用广义矩估计(GMM)方法展开实证研究。结果显示:(1)短期预算执行规则弱化对财政经常性支出与资本性支出的绩效影响截然相反。(2)跨期财政支出总额控制的严格约束对促进经常性与资本性支出绩效的提高起到相似的推动作用。(3)跨期财政支出总额控制与短期预算执行规则弱化对财政经常性与资本性支出绩效存在不同的交互效应。     

河南：从“照单全收”到“总额控制”

2012年1月,河南全面启动了省直医保付费方式改革,改革直接针对的是医保机构和医疗机构之间的基金结算,虽不直接与患者付费关联,却从源头牵动了患者享受的医疗服务质量和总体费用。     

借总额控制保基金平稳

眼下,总额预付制的结算方式正持续升温。值得注意的是,“总额预付”适合就医人群较稳定、医保基金支付量较大的医疗机构,对于基金支付量过小或费用支付大起大落的医疗机构,这种结算方式并不合适。以海南省为例,目前省本级和海口市除精神病医院按服务单元付费结算外,     

医药价格调整对医疗保险基金支出的影响

近年来，全国各地开始对医疗服务收费标准和药品价格进行调整。部分地区反映，医疗服务收费标准和药品价格的调整导致了医疗保险基金支出显著增加，给医疗保险基金带来了重大风险。本文通过对福建和浙江两省的调研，分析了医疗服务收费标准和药品价格调整对医疗保险基金支出的影响，总结了调查地区医保机构应对医药价格调整的经验，提出了医疗保险部门介入医药价格调整决策的设想，探讨了医疗保险部门在医药价格调整的决策过程中应发挥的作用，并为相关部门的工作提出了若干建议。