博弈中前行

自2012年人社部等发出《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,总额控制迅速成为各地医保经办机构加强医保定点医院管理和有效控制医疗费用的主流付费方式。尤其原来未采用总额控制或局部采用按病种、按服务单元等付费方式的地方,总额控制充分展现了其掌控全局、预算调控的管理优势,对定点医院形成强有力的约束与激励机制,医疗服务提供与费用支出控制得到合理结合,屡禁不止的过度医疗状况得到很大改观。     

按病种付费对医疗服务行为的影响及效果初探

按病种付费是医保支付方式改革的成果之一,它通过制定预付标准来控制医疗提供者的总支出,使医疗服务提供方与付费方共担经济风险,从而影响定点医疗机构的医疗行为。众所周知,医疗资源过度利用与医疗费用不合理上涨,是医疗保险制度在运行过程中所遭遇的挑战。在按病种付费的支付方式下,医疗保险经办机构根据与定点医院协议所确定的平均人次费用标准,按定点医院收治病人的数量向其支付医疗费用。     

付费方式改革需处理好三方关系

医保付费方式改革是当下医保部门在完善医保医院管理中最具挑战的重要工作。在医保方,重点要在保持医保基金收支平衡前提下,将医保基金预算总额在定点医院中进行合理分配,且保障正常的医疗服务需求及质量;在医院方,则希望从医保基金“盘子”中争取到尽可能多的费用指标,顾及医院各临床科室的实际需求与业务发展需要,且不致因费用问题影响医疗服务质量,     

优化成都市医保付费总额控制的几点建议

医保付费的总额控制是经办机构管理医疗机构的一种手段,是对定点医疗机构年度医药费用总额进行控制,解决的是统筹基金这块蛋糕有多大,每家医疗机构分多少、怎么分的问题,其控制的核心是不合理费用的增长,让医疗机构达到自律的管理。本文通过对成都市医疗保险付费总额控制做法的研究,并对成都市医保付费总额控制工作中存在的问题尝试提出适当的优化措施。     

医保总控：廓清监管思路 厘清监管机制

医保付费总额控制从区域基金预算着手,将支付预算制转换为医疗费用预算,基金管理人将预算分解到服务提供者（医疗机构等）,并通过激励约束机制,建立两者间的委托一代理关系,实现费用管控的机制转换,由此改变了医保基金监管思维定式。     

按人头付费如何扬长避短

控制医疗费用的快速增长,降低医疗成本,提高基金使用效率,这是医疗保险运行过程中的重要问题。国家在公立医院改革中,明确提出了完善基本医疗保障费用支付模式,鼓励探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等结算方式。山东省烟台市实施按人头付费、总额控制结算模式已超过10年,实践证明,科学实行按人头付费结算办法,扬其长避其短,既能满足患者的医疗需求,又能有效控制医疗费用的增长。     

借鉴管理式医疗保险制度--有效控制医疗费用的快速增长

我国医保改革的实践证明，过快增长的医疗费用已经严重制约了医疗改革全全面深入，因而，在保证医疗质量的前提下抑制医疗费用的快速增长已成为我国医保下一步改革的重中之重，作为世界性难题，各国政府都在为此进行长期的、系统的研究与探索，其中，美国管理式医疗保险制度在控制医疗费用的快速增长方面已初显成效，代表了世界医费风险控制的趋势。文章由此指出，借鉴管理式医疗保险制度，对我国医保改革的的成功至关重要。     

给医药费戴上“紧箍咒”

2011年6月上旬,人社部发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,其中明确提出了医保付费方式改革的方向,并强调改革的原则是：在不增加参保人员负担的前提下,规范医疗服务行为,控制医疗费用增长。那么,在医保付费方式改革方向的指引下,     

医保支付方式改革与医疗服务供给——来自四川省A市医保总额控制的证据

医保支付方式改革是全面深化医药体制改革的重要问题,对于控制医疗费用上涨和改善医疗服务质量有重要意义。本文使用医疗机构数据和住院患者数据,采用双重差分法研究了四川省A市2016年推行医保总额控制对医疗服务供给的影响。研究发现,医保总额控制的控费效果在不同类型医疗机构间存在异质性,基层卫生服务机构和一级及未定级医院的多个细分项费用上升,二级医院总费用显著降低,三级医院的控费努力表现为将手术治疗替换为非手术治疗。此外,基层卫生服务机构的规模扩大,实有床位数和住院人次数明显上升;二级医院的医疗服务效率提高,住院天数降低且住院人次数增加。最后,三级医院的医疗服务质量改善,但基层卫生服务机构和一级及未定级医院的医疗服务质量有降低的风险。研究结果表明,医保总额控制的控费效果有限,并需要警惕新的激励扭曲。     

医疗保险定额付费方式有效性的探讨

医疗保险中的定额付费方式指不论实际发生了多少医疗费用,均以事先确定的标准向医疗机构支付费用,这种支付方式的有效运作意味着可以在控制医疗费用的同时又确保医疗质量.本文认为可能对定额付费方式有效性产生影响的因素包括服务质量对患者诊疗需求的影响程度;医疗机构增加患者诊疗需求的意愿;医疗机构的拒诊和撇脂行为;经办机构在合同签订...     

如何把握按病种付费

按病种付费是一种以疾病诊断为“标识”的付费方式,它同时含有预付制和后付制的特l生：医保管理部门事先确定疾病病种的付费标准,治疗过程则交给医疗机构,费用支付与具体的治疗项目和项目付费标准没有直接关系。这虽然可以有效解决按项目付费带来的过度医疗问题,但也存在预付制可能导致减少服务的弊端。因此在实际的经办工作中,需要知道——     

总额预付下的精细管理

自2012年始,北京市采用总额预付方式进行医保费用支付。所谓总额预付,通俗来讲就是采用一种承认历史事实的原则和方法,进行医疗资源的分配。根据当年医保筹资情况,按照往年各医疗机构实际消耗整体资源的比例来进行医保费用的划拨。虽然,不断改进的基数和增速核定,丰富了总额预付体系的规则和计算方法。但是,总体而言,总额预付仍然是一种事实上比较粗糙的卫生资源配置方式。"包干到户"有失"担当"     

杭州:总额预算实例解析

总额控制是总额预算管理的基础。医保付费制度改革进程较快的杭州,在2009年底就出台了《基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》。从目前的情况看,以总额预算管理为核心,与项目付费、病种付费、人头付费相结合的复合式付费方式效果显著。笔者选取两个当地实例,用数据来说明杭州总额预算管理的特色,以期说明其管理成效。     

“总控”制度下,医院推诿病人怎么办?

"总额控制"是医保付费改革的第一步。2012年12月4日,人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,决定用两年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额控制工作,以控制医疗费用的过快增长。然而,从一些统筹地区的实践看,每到年末,总有医保患者被医院以各种理由拒之门外。     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

河南：从“照单全收”到“总额控制”

2012年1月,河南全面启动了省直医保付费方式改革,改革直接针对的是医保机构和医疗机构之间的基金结算,虽不直接与患者付费关联,却从源头牵动了患者享受的医疗服务质量和总体费用。     

医疗费用世界难题最优解的博弈论分析

医疗费用控制是世界难题,原因在于现行医疗费用支付方式下医保和医院的博弈不存在医疗资源配置帕累托最优的均衡解。当医保按服务项目支付时,医院会选择过多服务策略;当医保按总额预算支付时,医院会选择过少服务策略。如果医保在支付周期的期末确定医疗费用支付方式,则医院会选择按预算总额提供服务策略,医疗资源配置也不能实现帕累托最优。改变动态博弈模式为静态博弈模式,并且医保以随机方法决定医疗费用支付方式,则只要支付方式的概率分布选择合理,博弈的均衡总能够实现医疗资源配置的帕累托最优。     

赣州：分层结算更惠民

俗话说：做账容易,清账难。如何控制住院医疗费用的过快增长,与定点医疗机构之间采取何种快捷、有效的费用结算方式,从而合理使用医疗保险基金,一直是基本医疗保险管理工作的重点和难点问题。江西省赣州市自2001年启动运行基本医疗保险制度以来,经过努力探索,逐步形成了以总额预付方式为主,多种付费方式并存的复合式结算方式,既提高了基金的使用效率,保证了基金的稳定运行,     

镇江付费:以患者为核心

医疗保险结算办法的核心取向在于促进医、患、保三方实现利益均衡。镇江市在全国最早启动医保制度改革,医保支付方式在探索实践中,结合实际情况和发现的问题不断改进,逐步建立了一套总额预算下的以"就诊人头"为核心、多种支付方式相结合的复合式付费制度,形成了较为完善的医疗费用支付和质量管控体系。     

现行医保结算方式下县级医院医疗收入结构探讨

近几年,随着医保结算方式的改革,各地医保管理部门纷纷实施总额预付制,分配给定点医疗机构医保资金被压缩,医院需要积极应对,进一步调整收入结构,以确保医保资金总额预算控制下医院效率最优化。本文从医院面临的政策要求出发,结合工作实际剖析问题并提出对策,期望为突破医院业务发展"瓶颈"提供借鉴。