沪杭医保牵手“异地恋曲”

2008年底,杭州市医疗保险管理服务局新开了一个服务窗口：上海医保参保人员医疗费审核结算窗口。有人感到奇怪,上海的医保服务窗口怎么开到杭州来了？原来,上海和杭州两地医疗保险经办机构联手开通了为参保人员异地就医结算报销服务的专线,在对方城市工作、生活的居民再不用为报销医疗费用频繁奔波,可实现当地看病、当地进行结算报销。     

费用零星报销之医案实录

医疗费零星报销的医疗凭证审核是医保经办机构的一项经常性工作。参保人员发生医疗费用零星报销的，大多为异地就医或在本市临时应急情况下的就医。由于医案来源于不同区域，所涉及的医保相关政策及管理办法不尽相同，医保经办机构在医案审核中往往陷入情况不清、资料不全、凭证难以鉴定的境地。为提高医保服务质量和审核工作效率，     

医保机构支付医疗费是否有期限限制

主持人: 某参保人员发生住院医疗费用后,其中有部分未能办理直接结算,事后亦未能及时到医保经办机构办理报销.三年之后,其想起这笔未报销的医疗费用,打算前往医保机构报销.但相关人员表示,根据当地的操作规程,超过两年后的医疗费用不予支付.请问,其究竟能否报销?基本医疗保险中医疗费支付是否有期限限制?     

多措并举缓解异地就医难

异地就医给参保人员报销医疗费用带来不便,给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难。其原因,一是各统筹地区医疗保险政策不统一,二是医疗保险信息网络相互不联网,三是医疗保险关系不能转移,四是医疗保险经办机构不协作。医疗保险异地就医费用偿付方式的发展方向是走统一之路。统一药品、治疗项目、医疗设施目录及价格,统一基金支付标准,统一数据信息标准,     

违规异地就医现象解析

医疗保险报销支付环节存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称,参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,都为参保人员违规行为提供了可能。笔者在日常经办过程中还发现了以“异地急诊”的方式规避异地就医审批的现象,现从中选取两个典型案例,为医保审核人员提供一些经验。     

何妨他乡似故乡——异地就医实时结算需求分析与解决路径探讨

按照“十二五”医改规划,到2015年,我国将全面实现省内异地就医即时报销,初步实现跨省就医即时结算。然而要做到这些却并非易事。在异地就医问题中,医疗服务的享受者和费用支付者不是同一主体,人员参保地和医疗费用发生地不是同一地区。要妥善解决异地就医问题,必然涉及现行医疗保险制度的参保政策、待遇政策、基金管理、医疗服务管理以及经办管理能力等等各个层面。     

如何优化零星报销审核管理

上海市医保部门2003年起在全市各区县设置了医保业务服务窗口，医疗费零星报销（以下简称“零报”）则是其中一项主要服务项目。由于医疗费用零星报销情况大多数为异地就医或在本市临时应急情况下的就医，加上参保人的医案（指医疗病历、处方）来源于不同区域，所涉及的医保相关政策及管理办法不尽相同，     

破解异地就医报销难的症结所在

当前要求加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务水平的呼声越来越高，但目前仅在一省或两个协作管理的城市之间解决部分异地安置人员异地就医报销难问题，无法解决全部异地安置人员的报销问题。异地就医结算难，难点是因各统筹地区的医保目录差异，造成参保地医保经办机构对参保人在异地就医的医疗费审核难，致使报销周期长。     

科学构建医疗保险谈判机制

医疗保险谈判机制(以下简称"医保谈判机制")是指,医疗保险经办部门作为广大参保人员医疗消费的利益代表,为更好地维护参保人员利益,实现医疗保险保障目标,与其他相关利益主体(医疗机构、医药企业及政府相关部门等),就医疗服务质量、服务价格、费用支付方式、结算标准等方     

直面异地就医

异地就医是指参保人员因各种原因在参保地统筹地区之外的医疗机构就医,发生的医疗费用需要参保地医疗保险基金支付的就医行为。笼统地说,参保人员就医可以分为本地就医和异地就医两类,随着经济社会的发展,人口流动的规模越来越大,而社会保障的趋势也是"解决基本性、保障公平性、适宜流动性",如果不能解决参保人员异地就医医疗费用的支付问题,对于基本医疗保险来说,就是一块"短板"。作为医疗保险经办管理部门来说,异地就医,     

下好异地就医这局棋

近年来,随着医保覆盖人群的不断扩大和流动人口的持续增加,参保人员异地就医尤其是异地居住人员的费用报销难题日益凸显。异地就医管理服务这局棋的成败与否,将直接关系到“人人享有医疗保障”目标的顺利实现。     

建立全国异地就医结算平台应抓紧起步

建立参保人员异地就医结算平台是医保部门长久以来的目标，也是异地就医参保人员的期盼。在医保制度改革初期，由于结算网络建设滞后，各统筹地区能够做到参保人员在当地定点医院持卡就医和即时结算就已经很不错了。时至今日，参保人员在参保地定点医院刷卡结算费用已十分普遍。但是，受医保制度区域分割管理的限制，超出统筹地区异地就医仍普遍存在着费用垫付难、     

泛长三角梦圆“医保互通”

“这是您爱人此次住院所报销的医疗费用,请您核点。”在上海市杨浦区医疗保险事务中心马鞍山医保服务站,医保关系在安徽省马鞍山市、现定居上海的万治平老人家属只用了十几分钟就完成了报销手续,这在过去要花费数百元来回路费、等上好几天才能完成。万治平老人是首例享受两市异地医保结算服务的参保人员。     

新规速览

山东 确定新医改目标 近日,山东省政府颁布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》,确定了未来3年九成居民将享医保的目标。推广参保人员就医“一卡通”,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算;允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医,简化到县域外就医的转诊手续;     

社保卡助力医保即时结算

在全民医保的推进过程中．参保人员除了关心“保障水平高低”以外，，也开始更为关心“就医报销是否更方便”．医疗费用即时结算因此成为广大群众评价医改成效的一个”反馈点”。2010年8月24日至25日，全国医保即时结算和社保卡应用经验交流会在北京召开，以此加快推动医疗费用即时结算工作，让参保人实实在在感受到医改带来的好处。     

让异地就医服务不再难

云南省自2009年9月启动省内异地持卡就医联网结算工作以来,覆盖面及受益人群逐年增加,医疗费用支出规模快速上升,越来越多的参保人享受到异地联网结算带来的便利。省内省外即时结算实施"三统一、一集中"机制,实现省内异地就医联网即时结算。云南省在医保启动之初,便制定了医保信息系统建设规划,各州市医保信息系统集中由两家软件公司开发,确保了系统构架基本一致;统一维护医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务     

北京市眼科医疗服务价格

随着我国多层次医疗保障体系的建立和用工形式多样化、人员流动频繁化，相当一部分参保人员异地就医已成现实。为方便异地就医的患者，以及各统筹地区医保管理部门对异地就医行为进行管理，本刊将陆续公示北京、上海等发达城市的医疗服务价格。     

医保经办体制改革亟须“三突破”

在医保行政体制改革基本完成之后,经办体制改革已经提上议事日程。面临新医保、新形势、新任务,医保经办体制改革面临新的挑战,亟须新的突破。医改对医保经办职能期望发生了重大变化。医保经办机构主要职能是参保登记、基金管理、费用结算、协议管理,这一职能定位是基于医保作为社会保险属性的闭环管理设定的.     

异地就医直接结算政策执行的利益相关者分析

本文根据现场调研和访谈资料,分析异地就医直接结算政策执行过程中的利益相关者行为。直接结算政策执行的主要推动者和支持者是各级医保管理部门和参保人;商业保险机构由于拥有充足的资金和较高的经办水平,有可能在政策执行中起到推动作用。就医地医疗机构和就医地经办机构如遇到工作量或资金垫付风险增加等问题,可能采取政策回避、抗拒或执行偏离等抵触行动;参保地经办机构在政策执行中持中立态度,在保障基金安全的前提下,能够发挥推动作用,否则可能出现执行偏离;参保人因待遇差的存在可能自由选择结算方式,因而可能阻碍政策执行。建立异地就医政策执行的激励约束和利益平衡机制的核心在于合理布局异地定点医疗机构及建立有效的监管机制。     

医保发挥杠杆作用的前提条件不具备

国务院在推进医药卫生体制改革中多次强调,在建立分级医疗中要发挥医保的杠杆作用,促进参保人员充分利用基层社区医疗服务,提高医疗资源的利用效率。相关部门甚至委责医疗保险部门应当制定强制参保人首先到社区就医的规定。