医保总控：廓清监管思路 厘清监管机制

医保付费总额控制从区域基金预算着手,将支付预算制转换为医疗费用预算,基金管理人将预算分解到服务提供者（医疗机构等）,并通过激励约束机制,建立两者间的委托一代理关系,实现费用管控的机制转换,由此改变了医保基金监管思维定式。     

探讨运用预算管理控制模式对医保基金监管的作用和意义

社会经济的发展、人们参加医疗保险意识的增强等都促成了医保基金规模的持续扩大,基金所能发挥出的作用也逐渐增大,同时,基金管理水平的高低与人们的切身利益息息相关.所以,提高基金监管水平至关重要,而自国家相关政策出台后,预算管理控制模式就成为了解决各类监管问题的首要选择,不但可以提高基金利用率,还可以完善公共服务.因此,探讨如何运用此模式监管基金意义非凡.本文先是重点分析了预算管理控制模式对医保基金监管的作用,然后提出了强化此模式对基金监管作用的有效措施.     

预算管理下的支付方式改革

国内外在医保支付方式上都在不停探索。人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确要求,结合基金预算管理加强付费总额控制,付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。国际上,医保付费方式改革的趋势首先就是对医院进行总额预算管理。做好预算管理,可以让支付方式更具前瞻性和计划性。为此,笔者试图从支付方式和预算管理研究入手,以江苏省医疗保险实践为基础,找到医保基金可持续运行的良方。     

医保基金医共体总额预算和DRG支付方式有效衔接的思考

2022年以来,凤阳县大力推进医保基金医共体总额预算精细化管理,实行了医共体总额预算和DRG支付方式有效衔接的管理模式,从规范社保基金预算支出到县域整体预算支出的掌控,从社保基金预算调整到县域DRG区域总额预算的动态调整,从打包式总额预算到医疗机构精细化支出项目的预算管理,从粗放式总额预算超支返还模式到精细化绩效考核奖惩模式,形成了一套完整的考核指标体系,加强了县级调控力度,提升了基金使用效率,激励了医疗机构高质量发展,确保了医保基金平稳运行和DRG支付方式改革的顺利实施,对医共体支付和DRG支付的有效衔接进行了有益探索。     

杭州:总额预算实例解析

总额控制是总额预算管理的基础。医保付费制度改革进程较快的杭州,在2009年底就出台了《基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》。从目前的情况看,以总额预算管理为核心,与项目付费、病种付费、人头付费相结合的复合式付费方式效果显著。笔者选取两个当地实例,用数据来说明杭州总额预算管理的特色,以期说明其管理成效。     

加强医保基金全面预算绩效管理的对策

医保基金全面预算绩效管理是当前我国医保治理的重要组成部分,也是我国进行医保改革的一个重要环节。首先阐述了医保基金全面预算绩效管理的原则,其次详细分析了医保基金全面预算绩效管理存在的问题,最后提出了加强和完善医保基金全面预算绩效管理的对策。     

社会保险基金预算法律制度研究

社会保险基金预算是社会保险基金监管的重要内容。目前各国或地区的社会保险预算主要包括纳入公共预算、社会保险基金专项预算、不纳入政府财政预算、纳入单独的社会保障预算等模式,我国目前应当选择社会保险基金专项预算模式,并厘清社会保险预算收支总额是否要过录到政府的经常预算当中、是否继续保留当前的财政专户、社保征收还是地税征收、个人账户基金如何处理等问题,构建完善的社会保险基金预算法律制度。     

付费方式改革需处理好三方关系

医保付费方式改革是当下医保部门在完善医保医院管理中最具挑战的重要工作。在医保方,重点要在保持医保基金收支平衡前提下,将医保基金预算总额在定点医院中进行合理分配,且保障正常的医疗服务需求及质量;在医院方,则希望从医保基金“盘子”中争取到尽可能多的费用指标,顾及医院各临床科室的实际需求与业务发展需要,且不致因费用问题影响医疗服务质量,     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

基本医疗保险DIP付费实践探索

医保支付方式是医改的核心内容,传统的总额预算、按项目、按人头、按床日、按病种等支付方式存在着不足。本文讨论医保总额预算与点数法相结合的DIP支付方式的应用背景及具体的实施方案,促进医院提升医疗服务能力,有效提高医保基金使用效率,推动医院持续健康科学发展。     

医院医保基金管理内部控制存在的问题及对策研究

随着医疗保险制度的不断完善,以及国家医疗保障局对医保基金管理的逐步规范,对医院医保基金管理提出了更高的要求.从监管的角度来看,加强医保基金内部控制管理显得尤为重要,既能降低医院医疗保险资金运营风险,也能保障国家医保基金的安全完整.本文通过分析当前医院医保基金管理内部控制存在的问题,以及内部控制对医院医保基金管理的重要性...     

县域医共体内医保基金如何分配

去年,我在一个县城调研医共体建设时,当地医共体的负责人直截了当地讲:"只要医保把钱全部给我,我保证老百姓能在家门口看病,在县里能看好病."他认为,医保推行的总额预算管理,与改革开放初期在农村实行的"包产到户"是一个模式.     

总控:科学设计 消除弊端

全面推进付费总额控制是当前医疗保险支付制度改革的首要任务,各地也都处在总额控制的探索中。在认真思考总额控制具体方法的同时,努力寻找控制和解决其弊端的思路和对策也迫在眉睫。总额预算与点数法我国医疗保险的"总额控制"概念与国际上普遍使用的"总额预算("global     

推进社保基金预算 增强财政保障能力——南漳县推行社保基金预算管理的调查

为加强社会保险基金制度化、规范化和科学化管理,建立自求平衡的长效机制,确保社会保险对象圆满落实,从2006年开始,湖北省南漳县尝试编制全县社会保险基金预算（下称“社保预算”）。经过不断探索和完善,到2007年,南漳县实行人大审议社保预算,法制化监管效应逐渐突出,社保预算逐步走入正轨,财政的综合保障能力日益增强,不仅超额完成了年初各项收支预算计划,     

现行医保结算方式下县级医院医疗收入结构探讨

近几年,随着医保结算方式的改革,各地医保管理部门纷纷实施总额预付制,分配给定点医疗机构医保资金被压缩,医院需要积极应对,进一步调整收入结构,以确保医保资金总额预算控制下医院效率最优化。本文从医院面临的政策要求出发,结合工作实际剖析问题并提出对策,期望为突破医院业务发展"瓶颈"提供借鉴。     

区属公立医院预算管理中存在的问题及解决对策

新医改强化公立医院公益性和政府有效监管所有者和管理者的责权,形成决策、执行、监督相互制衡,有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制,严格预算管理,加强财务监管和运行监督.而从目前公立医院的预算现状看,预算从编制到执行再到考核还没有形成一套完整科学的体系,预算管理趋于形式,无法在公立医院精细化管理和成本控制中发挥有效的作用,更无法让主管部门通过预算去监督管理公立医院.     

博弈中前行

自2012年人社部等发出《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,总额控制迅速成为各地医保经办机构加强医保定点医院管理和有效控制医疗费用的主流付费方式。尤其原来未采用总额控制或局部采用按病种、按服务单元等付费方式的地方,总额控制充分展现了其掌控全局、预算调控的管理优势,对定点医院形成强有力的约束与激励机制,医疗服务提供与费用支出控制得到合理结合,屡禁不止的过度医疗状况得到很大改观。     

跨期总额控制、预算执行规则弱化与辖区公共支出绩效

本文采用2008-2017年中国31个省级辖区的面板数据,在区分经常性与资本性地方公共支出的基础上,代表性地考察了社会治安、社会保障、环境保护、基础设施建设四类以结果导向为主的公共支出绩效指标体系,并以财政资金使用非遵从度与跨期财政支出总额控制指数两个核心指标分别描述短期预算执行规则弱化与跨期财政支出总额控制,进而运用广义矩估计(GMM)方法展开实证研究。结果显示:(1)短期预算执行规则弱化对财政经常性支出与资本性支出的绩效影响截然相反。(2)跨期财政支出总额控制的严格约束对促进经常性与资本性支出绩效的提高起到相似的推动作用。(3)跨期财政支出总额控制与短期预算执行规则弱化对财政经常性与资本性支出绩效存在不同的交互效应。     

总额控制中的常见因素分析

2012年底,人社部等三部委联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,明确要求在两年时间内全面推行总额控制。面对各地在总额控制年终清算工作中遇到的问题,笔者认为可利用医保日常结算形成的数据,对几个常见的因素进行分析,合理做好年终清算工作。政策调整因素。不断提高医保待遇水平是医保工作的主要任务之一,而提高统筹基金支付比例是提高医保待遇水平的常用方法。     

总额预付制下公立医院预算管理的探讨

随着我国医疗保险制度的不断完善,医疗保险患者比例不断增大,在保证医疗质量的前提下合理控制医疗费用的增长,是医疗行业面临的重大课题. 总额预付制是在对医疗机构采取按服务项目偿付机制,控制医疗费用的不合理增长的背景下提出并实施的,这一支付方式的改革,给公立医院的预算管理带来了巨大的挑战.本文通过分析总额预付制对公立医院的积极作用和挑战,来总结出关于总额预付制下公立医院预算管理的建议.