浅谈基本医疗保险制度中的“个人账户”

现行基本医疗保险制度存在一定的政策风险．主要是“基本医疗保险统筹基金”、“大病医疗救助资金”筹资不足的危机，被“个人账户资金”积累所掩盖。本文认为．“个人账户资金”相对于基本医疗保险普遍待遇而言．在待遇享受上应充分考虑社会各经济阶层的医疗需求和承受能力。一要实事求是根据不同参保行业、参保人群的实际状况。分类筹建“个人账户资金”。二要坚持“权益和义务相对应”．建立鼓励参保人员长期参保足额申报缴费的激励机制，加大建账规模，独立设计出自成体系的“个人账户”筹资建账办法。三要适度放开“个人账户资金”消费监管。     

宜昌：启动城镇基本医保“一卡通”

近日,湖北省宜昌市《城镇基本医疗保险“一卡通”就医结算管理暂行办法》正式实施。今后,宜昌市所有参保人均可持社保卡到“一卡通”定点医疗机构和定点零售药店进行门诊治疗或购药。参保患者在任意一家“一卡通”定点医疗机构住院后,发生的符合医疗保险规定的费用,病人只需结清应由个人负担的部分,     

骗取个人账户资金 应否计算为诈骗金额

某参保人员为了套取医保资金,通过虚构诊疗事实、虚开医疗费用票据等行为,骗取8万元基本医疗保险资金。其中6万元属于医保统筹基金,2万元属于个人账户资金。根据当地规定。个人账户资金通常被用来支付参保人的特定医疗费用,包括在定点医疗机构发生的门诊费用、在定点零售药店的购药支出等。参保人使用个人账户资金支付医疗费用,应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围,医疗服务设施范围和支付标准的规定。事发后。8万元资金已全部追回。在追究刑事责任的过程中,其骗取的2万元个人账户资金应否作为量刑基数,产生争议。应如何考虑这个问题？     

西宁：医保卡挂失“走”绿色通道

日前,西宁市开通了医疗保险IC卡挂失“绿色通道”,全天24小时接听挂失电话。西宁市城镇职工医疗保险自运行以来,医保卡挂失方式以人工支持为主。由于许多市民经常随身携带医保卡,丢失后节假日无法办理医保卡挂失。为减少参保人损失和保证其能及时就医、购药,此次西宁开通医保卡挂失“绿色通道”,医保卡丢失的参保人员可随时拨打挂失电话,提供失主姓名和身份证号码或医保卡号进行临时挂失,     

传媒视域

<正>网络购药要便捷，但不是“逛网店”如今，“在线下单，快递到家”的网络购药模式，极大方便了公众。但是由于药品属于特殊商品，因此，新兴的网络售药模式也给监管带来了新的挑战。一些平台上的处方制度形同虚设，审核流程有名无实，甚至连精神类药品也能公然销售，造成严重的公共卫生隐患。为了让网络购药有法可依、有章可循，《药品网络销售监督管理办法》对药品网络销售管理、平台责任履行、监督检查措施等作出具体规定。     

百姓眼中的“个人账户”

医保个人账户作为城镇职工基本医疗保险中的组成部分之一,自实行以来为保障和方便职工就医购药发挥了积极作用,然而不可否认的是,全国各地出现了许多参保者的个人账户资金使用不合理的现象,并因此衍生了诸多不同声音。请看记者报道——     

药店违规划卡屡禁不止 凸显医疗保险制度缺陷

随着经济的发展和人民生活水平的提高，社会医疗保险日渐受到人们的青睐。通过小小医保卡去看病、购药，一卡在手，畅通无阻。特别是遍布在社区、乡镇、居民小区的定点零售药店，极大地方便了参保人员。但也有部分定点零售药店置医疗保险大局于不顾，违反医疗保险政策规定，突出表现为划卡销售保健品、生活日用品，为非定点药店提供划卡结算服务，不能履行人、证、卡核对义务，致使非参保人员占用医保基金。这些违规行为，屡禁不止，严重侵犯了广大参保人员的合法权益，对医疗保险持续健康发展带来消极影响。究其原因，既有定点零售药店受市场经济利益驱动，片面追求利益最大化的外因，也有医疗保险制度自身缺陷的内在因素。询诊把脉，治病治本，要规范定点零售药店的医保服务行为，必须从医疗保险制度自身深层次上找出问题的症结。     

南京降低医保药品自付费标准

南京市政府决定，从6月l0日起扩大基本医疗保险中乙类药品的用药范围，对l00种临床常用、疗效确切、价格低廉的乙类药品，医保参保人员可“零自付”，其余乙类药品的自付比例均调整为10%。市医保领导小组负责人士说，此次调整可有效地减轻病人看病负担，惠及全市35万医保参保人员。     

违规异地就医现象解析

医疗保险报销支付环节存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称,参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,都为参保人员违规行为提供了可能。笔者在日常经办过程中还发现了以“异地急诊”的方式规避异地就医审批的现象,现从中选取两个典型案例,为医保审核人员提供一些经验。     

医保“一卡通”难题待破

近期,各地纷纷开展社会保障卡医保“一卡通”项目建设,这在一定程度上缓解了参保人员跨统筹地区就医难的问题。但“一卡通”不仅对信息技术提出了要求,同时也对现有医疗保险政策体系、管理经办规程带来了极大的挑战,特别是在不能打破现有医疗保险属地管理的前提下,实施“一卡通”面临着不同统筹地区社会保险行政部门、医保经办机构、定点机构之间的法律地位、费用清算、责任追究等相关问题。笔者试从参保管理、定点管理、违规稽核等角度对“一卡通”实施以后可能出现的相关管理服务问题进行分析。     

医疗服务项目与价格调整对医保基金支出的影响

目前，我国医疗保险支付管理普遍实行的是药品、诊疗项目及服务设施范围与标准目录管理，因此医保目录中项目与价格调整将对参保人员医疗待遇、医保基金平衡及医疗保险服务管理产生重大影响，医疗保险管理部门应高度重视这一课题研究，提高防范和化解基金风险的能力。     

多措并举缓解异地就医难

异地就医给参保人员报销医疗费用带来不便,给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难。其原因,一是各统筹地区医疗保险政策不统一,二是医疗保险信息网络相互不联网,三是医疗保险关系不能转移,四是医疗保险经办机构不协作。医疗保险异地就医费用偿付方式的发展方向是走统一之路。统一药品、治疗项目、医疗设施目录及价格,统一基金支付标准,统一数据信息标准,     

医保个人账户不宜简单处置

基于统账结合模式,我国城镇职工基本医疗保险设立了个人账户,部分医疗保险缴费（个人全部缴费和用人单位部分缴费）计入个人账户,并授权个人在政策限定的范围内自主使用。医保个人账户曾功不可没,但目前存在的弊端也不能忽略,为此,弱化和取消个人账户的呼声四起,但同时又担心移动参保人的奶酪后会遇到社会风波。个人账户何去何从,成为医疗保险政策改革的核心问题之一。     

狙击医保监管“八大难题”——医疗保险基金部级直查侧记

随着我国城镇职工参保人群的不断扩大,基本医疗保险基金规模也不断提升。2009年基本医疗保险基金总规模超过1万亿元,与1998年相比增长了78倍。2009年新医改意见中提到＂完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管,建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制”。     

广覆盖呼唤社会化——关于推进医疗保险社会化管理服务体系建设的思考

我国已进入全面建设小康社会新阶段，关系广大职工群众切身利益的医疗保险正在引起社会各界的高度关注。基本医疗保险制度实行“低水平、广覆盖”的原则，它的基本保险的属性和“广覆盖”的要求，决定了其管理服务社会化的性质。加快推进医疗保险社会化管理服务体系建设，建立一个便捷、高效的社会化管理服务体系，是社会医疗保险自身发展的客观要求，也是坚持以人为本理念，满足广大参保人员不断增长的医疗保险服务需求的客观需要。     

化繁为简

医疗保险是公认的世界性难题。它不仅难在政策制定,更难在医保管理。最近,在有关部门与国资委联合举办的中央企业参加医疗保险座谈会上,那些身后都站着几十万国企职工的代表们就纷纷反映了就医不便、购药不便、报销不便、甚至是参保不便的问题。     

天津医保监管精细化

近年来,天津市坚持医保信息化管理的发展思路,建立了囊括全部参保人员、医保服务医师药师和全部医保药品、医用材料、诊疗项目、医疗设施基本信息的标准数据库;铺设了联通全部定点医疗机构、定点药店和社区卫生服务站的信息网络;发放了覆盖全体参保人员的社会保障卡。2009年,依托集中统一、横到边、竖到底的信息化网络,率先研制并应用了医疗保险网络实时监控系统,通过对海量医保服务数据的智能化管理和全天候监控,全面推进医保监管的精细化。     

怎样为退休人员缴纳医疗保险费

在我们收到的咨询信件中,不少老年朋友都十分关心退休人员的医疗保险问题,不少单位经办人员也很关心退休人员医疗保险的缴费问题。那么究竟退休人员要不要建立个人账户?如何建立其个人账户?而谁又来为退休人员缴费呢? 可以肯定的是,退休人员本人不缴费,经办机构也要为其建立个人账户。建立退     

对深化“两定”年度考核的思考

笔者在晋城市医疗保险实践的基础上分析了“两定”管理年度考核的现状和问题，并就“两定”管理提出加强自我管理、完善内部管理措施、向参保人员发放意见征询表三项建议。     

职工医疗保险个人账户功能再认识

本文对山东省文登市医疗保险个人账户沉淀情况及其影响因素进行了描述分析。认为个人账户除负担个人医疗费用外。还有激励参保、纵向积累、均衡利益和稳定社会的作用，并为充分发挥个人账户功能提出多种建议。如用于为家属购买医疗保险、用于疾病预防、储蓄等。