上海建立医保执业医师库

执业医师作为医疗服务的提供者,决定着医保基金支出的流向和数量,是医保管理部门防范基金风险管理的直接对象。瞄准这一抓手,一种新的精细化管理模式应运而生——     

吉林独特的管理机制

2014年8月18日,人社部出台了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》,提出“将监管对象延伸到医务人员”。吉林省社会医疗保险管理局在医保医师管理方面做了有益探索,形成了独特的管理机制,探索了总额控制下成本核算的医保医师管理,以及将医保医师管理纳入医疗服务评价体系建设的办法。     

广西医保分级管理初探

长久以来,医疗服务监管一直存在着诸多难点。如何在各地普遍建立定点医疗机构协议管理制度的基础上,构建起医保对医疗服务的考核评价体系,同时也赋予医院更多自我管理的空间,是新医改对医保管理提出的更高要求。而分级管理制度作为医保协议管理考核工作的延续,将成为今后加强医疗服务监管的重要抓手。     

医保动态

天津：医保服务协议考核引入专家评审 从今年起，天津市社保中心在医保协议管理中首次引入专家评审机制。该市基本医疗保险600余家定点医疗机构、100余家定点零售药店考核工作现已全面展开。来自天津市相关部门的20余名专家将对定点零售药店遵守医保政策法规、为医保患者服务等情况进行量化考核，考核合格者将与市社会保险基金管理中心签订下一年度服务协议，考核不合格者将被终止服务协议。具有违规骗保行为的定点医疗机构、     

医师协议管理保基金安全

医保基金安全与否,关系到医疗保险事业的发展和广大参保人员的切身利益,更关系到社会的和谐稳定。浙江省湖州市于2006年探索建立了医保医师服务协议管理制度,强化医师在医保基金支付行为中的责任,确保了医保基金的安全制度运行至今得到了医、患、保三方的广泛认同。     

医疗保险医院监管的新态势

医院的医疗服务数量与质量、收费项目与标准、医疗行为合理性以及对相关医保政策的正确把握,与医疗保险的效果、医疗保险基金支出有着直接关系,医保部门对医院的监管（以下称医保监管）无疑是医保部门管理工作的重中之重。医保监管目前有多种形式,包括医保政策对医疗服务范围、项目和结算（支付）办法等规定;     

贵阳：在沪就医可委托报销

近日,上海市医保部门与贵阳市医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议,两地医保经办机构将互设报销服务窗口。8月1日起,贵阳市居住在上海的6000余名参保人员在上海就医,再也不用自付现金后回参保地报销了。协议规定,贵阳通过与上海医保经办机构直接联网,实时审核该市参保人员的身份、待遇享受标准及报销计算结果。今后,贵阳市参保人员可直接在上海医保经办机构联网报销医疗费用,不仅省去了参保人员往返参保地报销医疗费用的劳顿,还缩短了报销医疗费的周期,缓解了参保人员垫付资金的压力。     

临床医师如何转向医保管理者

随着我国医疗保险制度的完善以及医改的推进,各级医疗保险管理的作用愈发显现。医保办作为医疗机构内部的医保管理部门,是基层医保管理的前哨环节,由于其服务管理对象是患者和医务人员,有其特殊性,在医院管理中显得尤其重要。近年来,医院医保从业人数大幅增长。据不完全统计,2012年全国医院医保从业人数已超过30万人,在这其中,很多都是长期从事临床工作的医务人员。但是,医院医保管理作为一个新的工作岗位,临床医师如何实现角色转换,     

国外医保医师监管镜鉴

在各国的医疗保障体系中，医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。医生是医保基金最直接的“支配人”，对其有效控制才能杜绝诈骗、浪费医保基金等行为。目前，部分国家已发展出较为完善的医师管理体制机制。他们的经验对我国探索医保医师监管具有借鉴意义。     

落实服务协议，用的什么功？

对医保经办机构而言,百分之一百与定点医疗机构签订医疗服务协议稍微有点难,让定点医疗机构百分之一百执行服务协议则难上加难。然而记者在最近的一次采访中发现,广西壮族自治区社保局医疗保险部不仅连续7年百分之一百与定点医疗机构签订了医疗服务协议,而且定点医院还正忙着自我管理。这不禁让人好奇——     

全面加强医疗服务监管的三个维度

医保监管如果还停留于费用发生之后对医疗处方、服务项目等进行监督检查，这些年屡见不鲜的医保资金成“唐僧肉”问题就只会是水里按葫芦此起彼伏。为此，一些统筹地区的医保管理部门不断改进监管方式，比如宁夏回族自治区统筹规划三级网络监控系统，把医疗机构、医院科室、医保医师信息库建设作为突破口，大大拓展了医保监控范围，并发现了更深层次的医保违规行为。再如天津市，变传统监管方式为医保实时监控，即通过信息化技术，     

第三方监管剑指何方 第三方监管，医保医师起步

由医保整合带来的“大卫生”、“大保障”争议中，对专业性极强的医疗行为施行第三方监管被人们寄予厚望。人社部门的医保第三方监管剑指何方？     

天津医保监管精细化

近年来,天津市坚持医保信息化管理的发展思路,建立了囊括全部参保人员、医保服务医师药师和全部医保药品、医用材料、诊疗项目、医疗设施基本信息的标准数据库;铺设了联通全部定点医疗机构、定点药店和社区卫生服务站的信息网络;发放了覆盖全体参保人员的社会保障卡。2009年,依托集中统一、横到边、竖到底的信息化网络,率先研制并应用了医疗保险网络实时监控系统,通过对海量医保服务数据的智能化管理和全天候监控,全面推进医保监管的精细化。     

医保监管标准亟待建立

破解医保监管这个难题,除了完备法律制度、做到有法可依之外,建立定性和定量的医保监管标准、保证公正性也是相当重要的。医保医疗服务监管是通过对医疗服务行为的规范,实现对医疗费用的合理控制,从而提高医保基金的保障绩效。其实质是使用法规政策工具和经济技术方法,对高度技术化的医疗服务行为进行间接的监测、约束、引导,防止出现医疗服务行为失范导致医疗费反常、突发、非线性增加。医保医疗服务监管的本质决定了监管既不能仅仅依靠随机审核、突击检查,也不能让     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

用机制管好“水龙兴”

“72份完整病历,177笔虚假票据,163万元涉案金额”……近日,上海市医疗保险监督检查所配合公安机关查处了一起异地骗取医保基金案。该案案值巨大,犯罪手法隐蔽,犯罪性质恶劣,反映出了近年来骗取医保基金类型犯罪的新趋势。面对医保违规（乃至犯罪）调查难、取证难、处理难等困境,医保管理部门是否应该进一步拓宽视野、把监管有效延伸到医师医疗行为、建立有效的监督管理机制,以预防、发现乃至杜绝医保违规或者犯罪？     

医保医师管理探路

2014年7月3日,我坐在从北京飞往长春的航班上,去参加人社部社保中心组织的＂医保医师管理规范研究启动会＂。两个多小时的航程里,思绪万千,脑中浮现出朝阳区的医保医师从无到有,从最初的42名医师到如今的12495名医师,从艰难探索到全市推广的整个历程。     

异地医疗合作新局

2012年11月23日,随着陕西、海南、青海三省在西安签订异地就医服务协议,海南已经与13个省市共20个统筹地区、3家省外医院签订了异地就医结算合作协议。透过这一事实,人们不难发现,越来越频繁的人口流动,正在悄然推动各医保统筹地区加快改革步伐,努力推开——异地医疗合作新局     

西城医保监管“亮剑”

如何有效攻克医保监管难题,加强对定点医疗机构的监督管理？北京市西城区人社局创新发展思路,“亮剑”出招,不断提升自身医保管理服务水平的同时,建立若干机制助力解决医疗保险部门对定点医疗机构的互动监管。通过指导定点医疗机构提高费用意识,加大对医疗费用支付的监控管理,以确保医保基金的安全运行。     

医保医师监管合理且合法

人们经常说医疗机构中最昂贵的设备是医生手中那只笔，因为医院的收入就是从这只笔下产生的，要想控制医疗费用的过快增长，就必须管住这只笔，这就是要加强医保医师管理最原始的逻辑。