农村居民基本医疗保险的最优支付水平研究

本文利用CHARLS数据,基于社会保险福利最大化理论,将最优报销率表示为农村居民医疗服务的需求价格弹性及消费平滑效果等充分统计量的函数。结果表明:医疗保险的消费平滑效果方面,住院报销率每提高10%,患病家庭周食品消费下降率减少3.2%;而门诊统筹保险不具有消费平滑效果;医疗服务需求价格弹性方面,住院报销率提高10%将使住院费用增加3.4%;根据最优政策公式,农村居民住院统筹保险的最优实际报销率为56%~66%,提示农村居民医疗保险的实际支付水平低于最优水平;但若是大病冲击带来剧烈的消费波动,则免费医疗才是最优保险政策。考虑到城市居民医保的需求价格弹性大于新农合,则统筹城乡居民的基本医保实际报销水平也不宜超过66%。     

以往年度的医疗费用能否报销

主持人：我在2012年发生了一些医疗费用,当时因为忘了票据放哪了,没有进行医保报销。现在我找到了这些票据,而有关人员表示,医保基金的结算有年度要求,以往年度的一般不予支付。属于医保报销范围的以前年度发生的医疗费用,不知还能否报销？     

贵阳：在沪就医可委托报销

近日,上海市医保部门与贵阳市医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议,两地医保经办机构将互设报销服务窗口。8月1日起,贵阳市居住在上海的6000余名参保人员在上海就医,再也不用自付现金后回参保地报销了。协议规定,贵阳通过与上海医保经办机构直接联网,实时审核该市参保人员的身份、待遇享受标准及报销计算结果。今后,贵阳市参保人员可直接在上海医保经办机构联网报销医疗费用,不仅省去了参保人员往返参保地报销医疗费用的劳顿,还缩短了报销医疗费的周期,缓解了参保人员垫付资金的压力。     

OCR技术下的医保费用智能审核研究——以蚌埠市为例

医保作为我国基础的社保政策之一,然而近几年却频频出现医疗保险诈骗事件和医疗机构收费不合理、医疗资源滥用的现象。为保障医保基金的安全性,本项目以蚌埠市为例,研究OCR技术下的医保费用智能审核问题。首先通过调查分析蚌埠医疗保险收费管理现状;其次,从财务核算角度探讨OCR智能优化财务共享中心的可能路径;再次,针对蚌埠市医保报销单据处理方面存在的问题,提出基于RPA的FSSC费用报销的创新路径;最后,建立医保费用报销系统内部控制制度。     

如何优化零星报销审核管理

上海市医保部门2003年起在全市各区县设置了医保业务服务窗口，医疗费零星报销（以下简称“零报”）则是其中一项主要服务项目。由于医疗费用零星报销情况大多数为异地就医或在本市临时应急情况下的就医，加上参保人的医案（指医疗病历、处方）来源于不同区域，所涉及的医保相关政策及管理办法不尽相同，     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

新医保制度下提高医院经济效益的思路及策略浅析

二十一世纪以来,新医保制度已经逐渐完善,虽然为不少医院的发展带来了帮助,但同时也带了新的挑战.目前,新医保制度主要是针对患者在使用医保就医时,报销比例,定额医疗等其他内容进行了新的调整和修改,在一定程度上减轻了患者的经济负担.因此在新医保制度实行期间,多数医院的财务工作受到了不同程度的影响,以致于医院的经济效益也开始下降.本文从医院的角度出发,就新医保制度下如何提高医院经济效益做一个简单的分析,并提出合理的建议.     

北京市基本医疗保险制度执行情况调查——来自北京市502名参保职工的数据分析

本文通过对北京市502名市民的参保率、医疗费用支出、医疗费用报销、医疗负担、满意度等问题的调查。分析了目前北京市基本医疗保险制度执行情况，并对医保改革的内容提出了建议。     

论农村新型合作医疗经济补偿制度之建立

农村新型合作医疗经济补偿制度,是一种引导广大农民自愿合作的医疗经济补偿制度.它的存在,对扩大医保覆盖面,为农民提供医疗保障有重要的作用.本文笔者就在实践经验基础上,从扩大医疗经济补偿制度之范围、建立统一的经济补偿模式、简化医疗费用报销程序这三方面论述农村新型合作医疗经济补偿制度之建立.     

泛长三角梦圆“医保互通”

“这是您爱人此次住院所报销的医疗费用,请您核点。”在上海市杨浦区医疗保险事务中心马鞍山医保服务站,医保关系在安徽省马鞍山市、现定居上海的万治平老人家属只用了十几分钟就完成了报销手续,这在过去要花费数百元来回路费、等上好几天才能完成。万治平老人是首例享受两市异地医保结算服务的参保人员。     

沪杭医保牵手“异地恋曲”

2008年底,杭州市医疗保险管理服务局新开了一个服务窗口：上海医保参保人员医疗费审核结算窗口。有人感到奇怪,上海的医保服务窗口怎么开到杭州来了？原来,上海和杭州两地医疗保险经办机构联手开通了为参保人员异地就医结算报销服务的专线,在对方城市工作、生活的居民再不用为报销医疗费用频繁奔波,可实现当地看病、当地进行结算报销。     

医保动态

郑州:大学生异地门诊可报销近日,郑州市经过调研,根据河南省人社厅、省教育厅联合下发的《关于做好大学生参加医疗保险有关工作的通知》,为参保的大学生建立了门诊统筹基金,按照人均40元的标准拨付给参保学校集中管理使用,用于大学生在门诊就     

中国医保改革与政策演进：综述与展望

我国的公费劳保医疗保障制度于1998年正式废除,自那时起,经过二十多年的努力,医疗保障基本实现了从初步建立到全覆盖、再从全覆盖到城乡统筹的跨越。虽成绩很大,但医保制度仍未定型。2020年2月25日,中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,启动了对医保体系的全面深化改革,以消除现行医疗保障的制度性缺陷,目标是在2020～2030年间,全面建成高质量的中国特色医保制度。为实现此目标,迫切需要相关研究的引导和推动。为此,本文梳理了过去五年多（2017～2022年）对我国医保事业的改革与发展所进行的大量研究中价值较高的二十余篇文章,并汇集成七个专题进行综述,就是试图展示在若干重要领域的最新研究成果,并挖掘其对实现“十四五”全民医疗保障规划可能发挥的积极作用。     

完善农村医保制度的思考

我国以"大病统筹"为主要内容的农村新型合作医疗制度(以下简称农村医保),是从2003年开始实施的。目前,中央财政补助从2003年人均20元,增加到2016年的420元,15年间增加了20倍。随着财政投入增加,配套措施不断完善,农民看病的报销比例有了较大提高,有效缓解了农民"看病难、看病贵"的问题。但也应看到,农村医保还存在很大改进空间,需要突出重点,提高效率,避免因病致贫和无钱治病。本文针对目前农村医保制度存在的问题,提出围绕"大病统筹"规范资金筹措和支出管理等建议。     

构建高质量医保体系的设想

“十四五”期间,我国应按照构建现代社会治理体系的总体部署,加快统一全国医保制度模式,按照“保基本、广覆盖、多层次、兜底线”的思路,建立健全以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业保险为补充的多层次医疗保障体系。在基本医保制度建设中,逐步弱化就业和非就业的界限,推动有条件的省市探索将职工医保和城乡居民医保合并为不分人群的全民医保制度。     

居民医保在路上——克山监管药价 解居民医保困局

新医改方案和《社会保险法（草案）》向全社会广泛征求意见,引发了各方关注。在百姓“病有所医”的期盼下,2007年开始起步的城镇居民基本医疗保险试点,在吹了两年的“冲锋号”之后,城镇居民是否愿意踏进医保之门,是否进得了医保之门,对报销的医保待遇是否满意？居民医保的城乡统筹试验田耕耘得如何？居民医保如何由现行的靠行政推动转到靠制度推动？     

关于进一步规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关问题的通知(津医保局发〔2020〕85号)

各区医疗保障局,区人力资源和社会保障局,区税务局,各委办局(集团总公司)人力资源部门,有关单位:为进一步规范我市医疗保险参保缴费及待遇享受管理,维护参保人员权益,根据《社会保险法》《天津市基本医疗保险条例》和《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)等有关规定,现就有关问题通知如下:一、用人单位参保缴费及待遇用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保),按时足额缴纳职工医保费和大额医疗救助费,并自参保缴费当月起,发生的医疗费用医保按规定报销。     

左权县财政局“六结合”做好新型农村合作医疗工作

一是结合合作医疗的自主性与互动性,坚持农民自愿参加的原则。目前,全县已有11.8万人自愿参加了新型农村合作医疗,参合率达到97%。二是结合农村经济基础和农民承受能力,强调政府的资金扶持和引导。2011年,左权县财政部门投入新农合资金达到186万元,其中173万元为新农合县级配套补助款。三是结合统筹资金的有限性和农民因病致贫、因病返贫的情况,强调主要保大病,适当保小病的方针。2011年,左权县大病医疗报销费用达到1128万元,其中新农合住院费用支付比例达到53.27%。     

医保起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响

本文针对医保起付线政策的作用机制,采用起付线变化的外生政策实验,利用断点回归方法,评估了降低门诊起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响.研究发现,降低起付线使患者面对的平均医疗价格下降,医保报销费用显著增加,对于本文涉及的特定政策和样本而言,起付线下降1％,患者平均的医保基金支出增加约为2％,说明医保基金支出对于起付线变化的弹性可能比较大.但起付线政策对于健康需求程度不同的参保人有不同的影响,降低起付线对医疗费用处于较低和较高水平患者的年度医疗支出影响不明显,对于医疗费用处于中间水平且数量占比较大的患者群体有显著影响.此外,研究结果还表明,起付线一方面具有很强的控费作用,另一方面也能促进健康需求较低的参保人选择基层医疗服务.本文的研究发现对于设计和完善门诊统筹报销政策具有一定的政策含义.     

医保运行分析的宏观视角

全民医保不仅仅是我们医保制度的成就标识,还隐含着深层次格局调整,预示医保制度已从快速成长期迈向成熟期,转型特征明显。抚养比下降预示着医保转型2011年,我国官方公布的医保参保率已接近95%,考虑城乡医保制度分割、人口跨区域流动等因素,存在一定比例重复参保,按照部分地区经验数据10%左右,我