工伤保险基金如何承担第三人造成工伤后的医疗费

主持人：我地一职工在下班途中发生车祸,该职工和对方均受伤。经交警部门认定,当事人各承担50%责任。因其符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定的＂在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的＂情形,已被认定为工伤。在医疗费上,该职工花了2万多,对方花了1万多。双方的误工费、交通费、营养补助费等不完全相同。事后该职工拿着自己的医疗费票据,     

因“医疗事故”产生的医疗费用可否由医保基金支付

主持人:某参保人因病住院后,在施行手术的过程中发生"医疗事故",由此增加了相当多的医疗费用,该费用纳入了医保直接支付范畴。后医院与患者达成口头协议,免除了患者部分医疗费用,并赔偿了患者一定精神损失,双方未进行医疗事故技术鉴定。请问,未进行医疗事故技术鉴定,医保机构能否拒付相关费用?河北读者安先生安先生:《社会保险法》第三十条规定,"应当由第三人负担的"医疗费用不纳入基     

打架受伤的医疗费用能否由医保基金负担

主持人：我单位两名职工在单位里因琐事发生争执,进而动手了,一名职工受伤较轻,一名职工受伤较重。单位将他们送到医院后,垫付了一些医疗费。关于他们能否享受医保待遇的问题,说法不一,有说不能享受的,有说应适用《社会保险法》可以享受。     

工伤保险基金先行支付的立法反思

《社会保险法》首次确定了工伤保险基金先行支付的原则,但是对如何展开语焉不详。新修订的《工伤保险条例》对先行支付也未置一词,以至于工伤保险基金先行支付如何实施成为学者和实务工作者关注和讨论的热点。为了配合《社会保险法》实施,     

用人单位未参加工伤保险如何先行支付

主持人：我一朋友在2011年7月8日遭受了工作伤害,用人单位未给其办理参加工伤保险手续。该单位比较小、经济效益不佳,老板表示无力按照《工伤保险条例》规定的标准支付工伤待遇,要求我朋友协商处理（即放弃部分要求）,否则不同意支付,让我朋友去打官司。《社会保险法》规定了先行支付制度,请问这种情况他可以申请由工伤保险基金先行支付吗？如何申请？     

未参保工伤医疗费如何支付

主持人： 在工伤保险待遇的支付中,有一种现象比较普遍,就是单位未参保,受伤职工自己垫钱治疗后再找单位报销。对这种情况,单位说,应由劳动保障部门核准后报销,不属药品目录范围的不可以报;职工说,单位未参保,应该是用多少报多少,不存在请人核准的事,再说,即使要核,那也是单位的事,我已提供了费用发票,是不是在报销范围单位应举证。由用人单位支付工伤医疗费时,是否应经有权部门核准后才能由用人单位报销,由谁去申请有权部门核准,     

医保支付方式改革如何减轻道德风险?——来自医保基金支出的证据

推进医保支付方式改革已成为我国下阶段基本医疗保障管理和深化医改的重要环节,是保障参保人员的健康效益和医保基金可持续发展的重要手段.本文利用某市医疗保险基金支出的数据,建立渐进双重差分模型,探究按人头付费的医保支付方式改革对医疗服务供给方道德风险的影响.结果 表明:按人头付费确实能够显著降低城职保患者医疗费用和并发症数量...     

工伤保险基金先行支付制度研究

推进工伤保险基金先行支付制度,对于进一步改进完善社保体系具有非常重要的作用.本文针对工伤保险基金先行支付制度,首先简要概述了工伤保险基金先行支付制度实施过程中出现的一些问题,最后就改进完善工伤保险基金先行支付制度,提出了几点建议措施.     

调动后“老工伤”的工伤医疗费谁支付

主持人：我企业有一个1983年发生的＂老工伤＂。企业当时已经支付了相关费用。后来该＂老工伤＂人员调入其他单位,如该人员旧伤复发,工伤医疗费应由原单位付还是由调入的单位支付？如果调入的单位破产了,由谁付？我企业目前有400多名“老工伤”,此类问题较多。如1996年参加了工伤保险,发生了工伤,单位按工伤政策处理了,之后该职工调到其他单位,在新单位有的人上了工伤保险,有的人没上工伤保险。如工伤复发后,继续参加了工伤保险的“老工伤”的工伤医疗费由谁付？没上工伤保险的由谁来付？     

因交通事故发生的医疗费用能否纳入医保支付

主持人：2011年4月12日,某职工下班后与同事聚会,喝了不少酒,在骑摩托车回家途中,撞到了路边的隔离带上而受伤,经住院治疗于当月底出院,共花费医疗费用数万元。交警部门认定,其属于醉酒驾车,自己应承担事故的全部责任。因其属于醉酒驾车,虽经申请,工伤认定部门认定其不属于工伤或视同工伤。于是其要求医保机构报销其相应费用。地方医保经办机构认为,其属于交通事故,且为醉酒,根据当地医保规定,医保基金不予支付其医疗费用。而本人认为,根据《社会保险法》,其应当享受医保待遇。请问其相应医疗待遇可否由医保基金支付？     

现阶段医保基金主要支付方式及其利弊分析

随着全民医保时代的到来,人民对健康的需求逐步提高,住院患者绝大多数都享有基本医疗保险待遇,医保基金的增长比例远远达不到医疗费用的增长速度,医保基金的支付压力逐步加大.医保主管部门为保障广大参保患者利益,维护医保基金安全,进行了全方位多角度的改革,医保基金支付方式的改革就是其中的一方面.通过制定复合型医保基金支付方式,适...     

第三人造成的医疗费应否纳入医保基金支付范围

主持人:《社会保险法》第三十条规定,"应当由第三人负担的"医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。而我们知道,由第三人造成的工伤,工伤职工依然享受全部工伤保险待遇。基本医疗保险为什么要作这样的规定呢?另外,有的伤害虽然与第三人有关,却要由本人承担     

规制医保先行支付

公元三世纪,罗马法学家庞波涅斯提出了一条著名的法律格言：“损人而利己乃违反衡平,”这一格言后来演化为“任何人都不得从自己的错误行为中获利”这一法律原则。著名学者郑玉波先生将类似法谚译为“任何人不得因他人之损害而致富”“在自然法上,任何人因他人之损失,而得利益,不为正当”“由不法行为不生利益”。在大陆法系,这一原则成为不当得利制度的源泉,而存英美法系,这一原则则成为衡平法适用的规则之一,已成为人类法治文明的精神瑰宝。《社会保险法》更好地保障了被保险人的基本医疗保险权益,而同时,由于上述法治理念的普遍缺失,医疗保险待遇给付已经变成了某些人的营利手段。这不仅违背了基本医疗保险制度的初衷,亦背离了基本法治伦理。     

阑尾切除术医保基金支付及影响因素分析

控制医疗保险基金过快增长,提高基金使用效率是医保管理的核心。加强基金支出情况和相关因素的分析,是医疗保险精细化管理的必由之路。本文以三个地区阑尾切除术治疗的住院费用为例,分析医保统筹基金支付的比例,发现其中的影响因素及存在的问题,为医保基金的使用及管理提供建议。     

摸着石头过河的先行支付——江苏省泰州市首例医保先行支付案例调查

《社会保险法》实施后,医疗保险先行支付受到了社会各界的关注。如何支付,按什么标准支付,在什么条件下才能支付,支付了怎么追偿等一系列问题都成了这项制度的焦点。近日,江苏省泰州市首例先行支付案例引起本刊关注,带着对医疗保险先行支付的诸多问题,记者来到了泰州市。     

海南省医保基金预警分析

2013年度,海南省基本医疗保险基金累计结余45．8亿元,其中统筹基金累计结余41亿元。虽然账而结余不少,但部分市县的基金收支赤字逐年增大,将存今后几年内消耗完历年滚存结余,基本医疗保险基金的支付能力将面临很大考验。     

医疗保险基金先行支付反思

《中华人民共和国社会保险法》已于2011年7月1日正式施行。《社会保险法》及相关配套政策的出台实施,标志着我国社会保险事业走上了法制轨道。通读《社会保险法》,时时能感受到＂以人为本,公平正义,依法行政＂的理念,特别是其中有关社会保险基金先行支付的条款规定,是一个极大的亮点。但毕竟这项工作无经验可循,实践过程中难免会产生一些情况和问题,笔者试以医疗保险为例作一浅析。     

能否缓发参保人员待遇而先行支付未参保人员待遇

《社会保险法》确定了工伤保险基金的先行支付制度。目前。一些统筹区工伤保险基金已经出现风险。实行先行支付可能导致已参保人员发生工伤后无法享受工伤保险待遇。虽然在制度上,统筹地区的人民政府在基金支付不足时有垫付责任,但如果地方政府不及时垫付或因财政不足而不能垫付时,就会影响已参保人员待遇。能否优先支付未参保人员待遇而暂缓支付已参保人员待遇？     

医保支付方式改革对医院经济的影响研究

随着社会经济的发展和医疗体制的变革,医保支付方式作为医疗服务和医疗保险之间的重要桥梁,影响着医院的经济状况和医疗服务的质量。近年来,医保支付方式的改革通过调整支付机制来控制医疗费用的增长,优化医疗资源配置,提高医疗服务质量,给医院收入结构、成本控制以及医院经济运营带来了深远的影响。因此,本文针对医保支付方式改革对医院经济的影响展开探讨,以期为医院管理者、政策制定者以及相关卫生经济研究者提供理论参考。     

新增支付项目和提高待遇对工伤保险基金的影响——以河南省为例

修订后的《工伤保险条例》实施后,工伤保险待遇标准大幅提高、工伤保险待遇基数自然增长、基金支付项目增加,一些统筹区的基金风险已经显现。详细剖析基金支付结构与规模的变化,将有助于防范基金风险、促进工伤保险事业的健康发展。