“医保”与医院如何处——北京市朝阳区探索总额预付管理方式

正医保付费方式改革的形势下,医保经办管理机构究竟要管什么、怎么管?如何既满足参保人的就医需求和医疗质量,又保证总额指标合理增长?总额预付对北京市朝阳区医疗保险事务管理中心提出了新的要求。如何让医疗机构转变管理理念,规范诊疗行为是医保管理面临的重大问题。针对部分参保人住院期间进行不必要的检查和治疗,而部分参保人又可能面临住院难的问题,朝阳区医保事务管理中心加强住院费用的审核和监管,努力扭转"医保"与"医院"的对立博弈关系,在合理使用医保基金、维护参保人     

短波快讯

为降低职工看病就医的个人负担,更好的保障参保职工的医疗需求,用有限的资金让参保人员享受到更优质的服务,滨州市医疗保险事业处与部分医疗机构达成协议,对部分单病种实行定额结算。1.与妇幼保健院就生育及子宫手术签订协议,实行定额结算:顺产定额为600元;难产(含侧切、胎吸、产钳     

总额控制惠三方

正湖北省郧县加强基本医疗保险基金管理,规范和完善基本医疗保险基金支付和医疗费用结算办法,加强总额控制,将总量控制指标细化到每一个医疗机构和每一个结算周期。推进医疗保险付费方式改革,控制医保费用的增速,提高参保群众的保障绩效,实现基金收支平衡,为医保制度可持续发展提供有力支撑。     

重视医保服务能力建设

全民医保制度的建立,大量释放了参保患者的就医需求。因此,医院的医保服务能力亟待提高。目前,公立医院的收入,特别是县市级公立医院的经营收入中,包括新农合的医保费用收入占比已达50%以上,有的地区和医院甚至已达80%以上。全民医保制度的建立,大量释放了参保患者的就医需求。因此,医院的医保服务能力亟待提高。但是,在提高医保服务能力方面,目前的县医院存在一些问题。其一是管理者重视度不足。要提高     

医疗保险住院费用结算模式的实践与思考

住院医疗费用结算办法是医疗保险工作的核心内容,关系着医疗保险制度改革的成败。济宁市始终把改进结算办法作为加强医疗保险管理工作的重点,在保证基本医疗保障水平不断提高的基础上,实现了医保基金及时结算的平稳运行。一、住院医疗费结算方式的比较医疗保险启动之初,济宁市实行的是按服务单元据实结算的办法,将定点医院出院患者的人均住院费用定额控制在比上年度该医院全年人均住院费用增幅的15%以内,全年平均超过定额标准15%—25%之间的费用,定点医院和医疗保险统筹基金各承担50%。到2001年6月底,实行住院费用定额结算的办法,将定点医院…     

医保付费重在"三方利益"平衡

深化医保付费方式改革,实际上是对医保经办机构、定点医疗机构、参保患者三方利益的调整,着眼点是保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,落脚点是确保医保基金安全和效能、提升全民医保质量,对于推进医药卫生体制改革具有基础性作用。实践:多元化付费方式基本形成医保关系参保人员的健康与生命权益,而付     

如何加强对定点医疗机构的管理

如何通过加强对医保定点医疗机构的管理,使医生确实做到因病施治、合理用药、合理检查,是当前医保制度启动后必须重视和解决的问题。对定点医疗机构管理的好坏,直接关系到医保基金是否合理使用、医保基金是否收支平衡,也关系到参保职工个人自负比例是否过高等一系列的问题。     

医保费用的计算机审计

今年上半年,我们在对本市10所医保定点医疗机构的医保费用控制审计调查中,针对医保费用已实现信息化管理的特点,利用计算机辅助审计查出了部分机构违规使用医保基金和门急诊退费不规范以及以“医保病人的重复住院和分解住院”来应对目前实施的医保费用总额控制政策的问题。现将我们在医保费用控制的审计调查中运用的计算机审计方法介绍如下:我们在对住院医保费用的审计调查中发现,部分医院存在未能遵守基本医疗保险诊疗项目范围和基本医疗保险、医疗服务设施范围的规定,增加了医保费开支的问题。针对这一问题,我们在计算机中设置条件以求对…     

强化职工医保互助共济保障功能

<正>昌乐县城镇职工医疗保险从2001年开始建立,实行统筹基金与个人账户相结合的保障模式,统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和定点医药机构药品的费用支出。但随着各类慢性病不断增多,住院报销多、门诊报销少的局限性逐步显现,不能满足参保患者门诊购药需求。     

招远市医保改革注重加强服务窗口建设

抓好医保服务窗口的硬件建设。在医保制度改革起步伊始,招远市就高起点地为医保机构和定点医疗机构统一配备了现代化办公设备,建立了以医保机构计算机室为中心,辐射城区、乡镇和定点医疗机构的医保计算机网络,全市13家定点医院(卫生院)、13处零售药店和19个大中型企业卫生室实现了与医保机构微机联网。医保计算机网络的建立,既为参保职工就医、住院和购药提供了方便,也使定点医疗机构能及时、准确地与医保机构结算医疗费用,提高了工作效率和工作质量,但更重要的是规范了     

总量控制下的病种分值结算模式对医院的影响

随着我国社会医疗保险改革创新实践的不断深入,越来越多的医院在医疗保险中处理医疗机构、患者、医保经办机构三方的关系时,选择按病种分值结算的方式结算医疗费用,既在一定程度上激励与约束了医疗服务行为,又能够有力保障参保者的权益,同时也有效促进了医保基金的平稳运行,推动三方和谐共赢,促进了医保事业的良性发展。文章主要从政策设计的影响入手进行探讨,进而从总量控制的角度来分析病种分值结算模式对于医院的影响,以期达到对病种分值结算模式在总量控制下对医院的影响的更深层次的理解。     

现行医疗保险制度下单病种付费改革探讨

我国目前医疗保险制度下的报销方式,常见采用的是按照项目付费方式,该方式下医疗机构缺乏成本控制意识,过度医疗现象存在,患者负担加重,使得部分贫困患者陷入了“病贫恶性循环圈”;医保基金支出也面临巨大压力;在此背景下,国家单病种付费结算政策的实行,在保障医疗质量的基础上,降低了患者的医疗费用,提高了医疗服务水平,减轻了医保基金支付压力。本文从医保经办部门、卫生行政部门、公立医院三者的责任方面,就如何完善单病种付费改革提出了若干切实可行的建议。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

目的：通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》“医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法：对2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果：发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论：医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

现行医疗保险制度下单病种付费改革探讨

我国目前医疗保险制度下的报销方式，常见采用的是按照项目付费方式，该方式下医疗机构缺乏成本控制意识，过度医疗现象存在，患者负担加重，使得部分贫困患者陷入了“病贫恶性循环圈”；医保基金支出也面临巨大压力；在此背景下，国家单病种付费结算政策的实行，在保障医疗质量的基础上，降低了患者的医疗费用，提高了医疗服务水平，减轻了医保基金支付压力。本文从医保经办部门、卫生行政部门、公立医院三者的责任方面，就如何完善单病种付费改革提出了若干切实可行的建议。     

给居民大病上上保险

正随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病有了基本保障,但由于医保制度的保障程度有限,参保人员仍然觉得大病之后的医疗费用负担较重。城乡居民大病保险制度将会比较好地解决这一问题。引进商业保险公司承办大病保险,不仅提高了大病参保人员的报销比例,而且增加了对医疗机构和医疗费用的监控方,提高了医保的经办效率,还从某种意义上提高了商业保险公司的业务范围和业务总量。     

医院利用病人重复入院套取医疗保险费计算机辅助审计案例剖析

根据《社会保险基金财务制度》规定,参保人员发生的医疗费用在统筹基金支付范围以内的由基本医疗基金支付。目前,很多医疗保险管理部门对参保人员住院费用的结算采用定额包干的办法,即按住院人次和定额标准向医院支付医疗保险费。这样导致有些医院为获取更多的医疗保险费,而采取同一病人多次重复入院,或出现上午出院下午又入院,甚至办理假出院手续（即人不离院）,     

医疗保险基金使用的问题及对策研究

威海市文登区现有定点医院22家,其中有16家乡镇医院。自2013年4月起,新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险合并为居民基本医疗保险。乡镇定点医院主要接诊对象为当地居民基本医疗保险的参保患者。通过对16家乡镇医院2013年度医疗保险基金使用情况的调研发现,乡镇医院医保基金院内控制较好,基本可以达到收支平衡,但转外院的费用控制相对较弱,存在明显缺口。     

淄博市淄川区实行医保费用总量控制

淄博市淄川区在保证参保人员基本医疗的前提下,医保基金连续三年收支平衡,并略有节余,摸索出了一套适合当地情况的医疗费用控制办法。一、与定点医疗机构签订协议,实行合同化管理。实施医改以来,淄川区医疗保险经办机构(甲方)与定点医疗机构(乙方)每年都签订协议书。协议书作为明确双方权、责、利的一种合同管理方式,不仅涉及医疗服务质量     

如何把对定点医疗机构的协议管理落到实处

加强定点医疗机构的管理是城镇职工基本医疗保障制度改革的核心问题,直接关系到医疗保险基金能否收支平衡、合理使用,实现保障医疗、控制费用的目标。医疗保险经办机构与定点医疗机构之间本质上是一种协议关系,医疗保险经办机构委托医院为参保人提供医疗服务,代替参保人支付有关医疗费用,处理有关事宜。因此,与定点医疗机构签订协议,实行协议管理是各级医疗保险经办机构的通行做法。但如果对此缺乏认真研究,不能做到严谨细致,有效实行,那就会使协议流于形式,达不到预期的目标。笔者认为,加强协议管理必须做好以下三个方面工作。一、完善协议…     

医保费用的计算机审计

2003年上半年，我们对上海市10所医保定点医疗机构的医保费用控制进行了审计，针对本市医保费用已实现信息化管理的特点，利用计算机辅助审计方法有效节省了审计人力物力，克服了项目时间紧、任务重的困难，查出了部分机构违规使用医保基金和门急诊退费不规范等问题，同时披露了医保定点医疗机构以“医保病人的重复住院和分