加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施，医保基金的使用量越来越大，医保基金的管理显得尤为重要。笔者针对当前医保监管中存在的问题，提以下几点建议：一、建立医保监管队伍。加大医保基金监管力度 （一）成立医保监管专管员队伍。     

全面加强医疗服务监管的三个维度

医保监管如果还停留于费用发生之后对医疗处方、服务项目等进行监督检查，这些年屡见不鲜的医保资金成“唐僧肉”问题就只会是水里按葫芦此起彼伏。为此，一些统筹地区的医保管理部门不断改进监管方式，比如宁夏回族自治区统筹规划三级网络监控系统，把医疗机构、医院科室、医保医师信息库建设作为突破口，大大拓展了医保监控范围，并发现了更深层次的医保违规行为。再如天津市，变传统监管方式为医保实时监控，即通过信息化技术，     

提升医保管理服务质量永无止境

我国的全民医保建设备受国际瞩目，国际社会保障协会（ISSA）为我国基本实现全民医保颁发了“良好实践大奖”。取得成绩的同时，医保建设中还有不少矛盾和问题，如何健全全民医保体系？本刊以此为主题，从经办角度探寻全民医保制度稳健运行与可持续发展的制胜之道，让读者能从理论上和实践上对完善全民医保有一个清晰的认识，以便为今后的工作开拓思路。     

规范内控 构筑“防火墙”

完善的内部控制制度是医保经办机构规范经办业务，实现自我约束、自动预警、自行纠错的重要手段，也是加强医保经办机构能力建设的重要内容，更是实现经办机构廉洁自律的重要环节，对确保医保基金安全有着重要的意义。如何构建有效的医保经办机构内控机制，筑起一道医保基金内部“防火墙”成了当务之急。     

医保定额惹的祸？

据相关媒体报道，最近济南医保病人住院出现“政策性”排队的怪相。由于医保定额结算方式的调整，医院以当期医保定额超标为由，“婉拒”住院的患者。医保病人要么自费住院，要么排队等待，他们感叹沦为“二等公民”。     

医保支付方式改革研究

医保支付方式改革是规范诊疗服务者行为和加强成本管理的重要途径，也是进一步深化医药卫生体制改革、提高医保支付效率的主要对策。2009年，医改新政实施后，中央和地方政府更加重视医保支付效率提高的实际成效，全国各地的医保部门也大力开展改革工作。文章基于笔者的工作经验，在医保支付效率提高的前提下，对医保支付方式改革的背景和动因进行详细分析，指出其中的不足，提出相应改革对策，以期为医院财务工作者提供相应的工作参考。     

医保关系转接“难中有序”

医保关系转移如何真正“转”起来，同时避免出现大规模盲目的“医保移民”？缴费年限互认、个人账户处理、医保信息对接……这些在医保关系转接中的“关键环节”环环相扣、纷繁复杂，难题不易破解。从医保关系转续暨分级管理工作座谈会中看——     

新规速览

石家庄城镇居民医保补助标准提高，山西失业保险金标准涨80元，广东完善工伤保险制度，成都建立统一的城乡居民医保制度，甘肃村干部养老有保障，宁夏调整城镇居民医保支付政策。     

医疗保险医院管理的“三驾马车”

我国城镇基本医疗保险制度实施十余年，对医院医保管理始终是经办机构的重头戏。一方面，参保人员的医保待遇必须通过医院提供医疗服务才能实现；另一方面，医保政策又必须通过医院才能贯彻落实。同时，医院还是实现医保基金合理支出的关键环节。尤其是近年来，医保管理的重点逐步从制度建设和扩幅向精确管理和费用控制转移，医院管理的重要性更加凸现。     

城乡居民医保需要消化数据差

农村居民反映自己的医保待遇不及城镇居民，为何数据却显示新农合实际住院补偿比例要高于居民医保？城乡医保面临整合，如此差异又将给医保工作带来怎样的挑战？2013年5月15日，全国医疗生育保险运行分析会上公布的两组不同口径的公式，提醒我们看到——     

合作博弈还是非合作博弈——镇江市医保费用结算的启示

本文以镇江市医保费用结算发展历程为实例，运用博弈论的相关理论和模型对我国医保费用结算中医保机构与医疗机构之间的相互关系及由此带来的困扰医保改革的主要问题进行了详细的分析，认为实行合作博弈才是实现医保费用结算的可行之路，并对目前镇江市医保费用结算模式的合理性做出了评估。     

刘金炎：医保探索中前行

突破瓶颈提高统筹层次先行 记者：推进全民医保，是新医改的重中之重。这几年，江西省不断扩大医保覆盖面，提高保障水平，强化管理和完善服务，让“人人享有医疗保障”，在一定程度上解决了群众“看病难、看病贵”的问题。在您主管医保工作之初，江西省医保工作面临了哪些困难？     

“三个医保”当言统一

职工医保、居民医保、新型农村合作医疗三个医保制度的实施，有效分散了各类人群的疾病风险，但是，同为医疗保险制度，三个保险在互相衔接、协调管理方面仍然存在不少问题。     

大学生医保报销记

刚上大学时就知道有医保，但前三年几乎不曾与校医院打过交道，自然也没有深刻认识医保的机会。不久前一场高烧，让我与医保结缘，虽说过程稍嫌复杂，但结局还算欣慰。     

医保费能否补缴

主持人： 某人员2008年8月到我单位工作，于2012年10月5日达到法定退休年龄。我单位为其办理退休手续后发现其医保缴费不足10年，按照相关规定为其核定过渡性医保，结果出来以后，其不同意，要求以前单位为其补缴2006年2月至2008年7月的医保费。前单位以该段时间为非强制缴纳医保期拒绝其要求。请问，现本单位可以用前单位的名义为其补缴医保费吗？     

“个人零缴费”体现地方政府责任担当

2009年7月14日，中国广东省广州市专门为160万外来工“量身订做”的医保办法正式出台，用人单位月缴55元人民币，个人无需缴费便可享受普通门诊待遇。广州市出台的针对外来工的医保政策，与国家大的医保政策推行相辅相成，在医保投入和比例分担上，提高了地方政府责任并最大限度减轻了参保人的负担。     

国外医保医师监管镜鉴

在各国的医疗保障体系中，医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。医生是医保基金最直接的“支配人”，对其有效控制才能杜绝诈骗、浪费医保基金等行为。目前，部分国家已发展出较为完善的医师管理体制机制。他们的经验对我国探索医保医师监管具有借鉴意义。     

全民医保，路有多远？

今年两会期间，关系民生的话题被讨论的最多、最深也最引人关注，这其中就包括几乎关系所有人利益的“医保改革”话题：多名代表呼吁医保尽快实现“全国漫游”、适当提高医保个人缴费标准、医改应挂钩公立医院改革、将心理咨询纳入医保范畴……     

拯救生命，母爱和医保携手

陈秦川，男，28岁，医保证号06592644，灵活就业人员。患急性肾功能衰竭，。肾移植。这是一份普通的医保案卷，可在这背后，却有着一个不同寻常的故事：一位年过半百的母亲，携手医保，奉献出自己的一个肾让儿子“重生”。     

更新医保观念 促进社会和谐

构建和谐社会须从各个方面做出努力。医保和谐是社会和谐的一个重要组成部分。在构建和谐社会这一总体目标下，如何构建和谐医保，并从医保方面努力为促进社会和谐作贡献，是医、患、保三方都必须认真面对的一个重要课题。而如何完成这一重要课题，在医保改革不断向纵深推进和全面拓展的新时期，无论是从理论的高度还是从实践的需要观察，转变医保观念都是一个当前亟需解决的突出问题。