“医保拒付”的会计计量问题探讨

当前,医保拒付问题越来越突出,对其会计计量不清将直接影响医院进一步加强财务精细化管理、提高基金使用效益。本文在分析"医保拒付"无法准确进行会计计量对医院财务管理的重要影响基础上,从财务人员、院内相关科室和医保经办机构方面,探讨了"医保拒付"无法准确会计计量的原因,并提出了加强医保知识培训、消除系统差异、以及完善医院内外对账机制等加强"医保拒付"会计计量准确性的具体措施。     

彭州：基本医疗保险意外伤害实行专家评审

近日,成都市彭州医保局开始实行基本医疗保险意外伤害专家评审制度。医保局从公安法医、医疗机构等部门聘请了7位资深专家作为意外伤害专家评审组成员,对医保经办机构在日常费用审核或医保监督检查中遇到的难以界定、涉及医疗合理性等问题进行审核认定,明确了评审职责和范围．把受伤性质、诊疗项目等作为评审重点内容,确保医保审核工作的规范和公正,形成“社会医保、部门联动、专家评审”的医保基金监管机制。     

因“医疗事故”产生的医疗费用可否由医保基金支付

主持人:某参保人因病住院后,在施行手术的过程中发生"医疗事故",由此增加了相当多的医疗费用,该费用纳入了医保直接支付范畴。后医院与患者达成口头协议,免除了患者部分医疗费用,并赔偿了患者一定精神损失,双方未进行医疗事故技术鉴定。请问,未进行医疗事故技术鉴定,医保机构能否拒付相关费用?河北读者安先生安先生:《社会保险法》第三十条规定,"应当由第三人负担的"医疗费用不纳入基     

费用零星报销之医案实录

医疗费零星报销的医疗凭证审核是医保经办机构的一项经常性工作。参保人员发生医疗费用零星报销的，大多为异地就医或在本市临时应急情况下的就医。由于医案来源于不同区域，所涉及的医保相关政策及管理办法不尽相同，医保经办机构在医案审核中往往陷入情况不清、资料不全、凭证难以鉴定的境地。为提高医保服务质量和审核工作效率，     

付费方式改革需处理好三方关系

医保付费方式改革是当下医保部门在完善医保医院管理中最具挑战的重要工作。在医保方,重点要在保持医保基金收支平衡前提下,将医保基金预算总额在定点医院中进行合理分配,且保障正常的医疗服务需求及质量;在医院方,则希望从医保基金“盘子”中争取到尽可能多的费用指标,顾及医院各临床科室的实际需求与业务发展需要,且不致因费用问题影响医疗服务质量,     

贵阳：在沪就医可委托报销

近日,上海市医保部门与贵阳市医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议,两地医保经办机构将互设报销服务窗口。8月1日起,贵阳市居住在上海的6000余名参保人员在上海就医,再也不用自付现金后回参保地报销了。协议规定,贵阳通过与上海医保经办机构直接联网,实时审核该市参保人员的身份、待遇享受标准及报销计算结果。今后,贵阳市参保人员可直接在上海医保经办机构联网报销医疗费用,不仅省去了参保人员往返参保地报销医疗费用的劳顿,还缩短了报销医疗费的周期,缓解了参保人员垫付资金的压力。     

总额控制下的医保责任

近年来,总额控制已经成为医保付费方式改革的重头戏。2012年11月,人社部等3部委发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》指出,医保部门要＂合理确定统筹地区总额控制目标……并将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构＂。按照这一要求,医保部门负责总额的确定和分配,医疗机构则有责任把本机构的医疗费用控制在其所分配到的总额范围内。由于医疗机构可花费的费用在医疗服务提供之前就已经确定,因此总额控制又被称为一种＂预期付费制＂。     

一字之差 谬之千里？

信用证实务中,拒付是头等重要的事,自然应慎之又慎。那么,提单背书会影响拒付吗,提单背书后可以拒付吗？拒付所依凭的不符点如何认定,是遵循“实质相符”原则,还是“严格相符”原则呢7检验证的检验结果审核,到底遵循着什么样的审单原则？单据的一字之差的审核,又该遵循什么样的原则？本期约请了几位国际业务专家,来共同探讨信用证拒付和不符点审核的话题,以期引发业内深层次的思考。     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

有效规避医院医保财务风险的策略分析

近年来,随着我国基本医疗保险制度不断深入与全面覆盖,定点医院各类参保人员就诊人数逐渐增加,医院医保收入在总收入中所占的比重也不断上升.而在医院医保财务管理中存在的问题也逐渐凸显出来.在医保体系的运行中,医院、医保机构、患者三方之间是多重委托代理的关系,由于三者之间的信息不对称,医院作为医疗服务的提供者、医疗费用发生的主体,在医保资金的合理使用方面起着至关重要的作用.本文将就如何有效规避医院医保财务风险进行探讨.     

OCR技术下的医保费用智能审核研究——以蚌埠市为例

医保作为我国基础的社保政策之一,然而近几年却频频出现医疗保险诈骗事件和医疗机构收费不合理、医疗资源滥用的现象。为保障医保基金的安全性,本项目以蚌埠市为例,研究OCR技术下的医保费用智能审核问题。首先通过调查分析蚌埠医疗保险收费管理现状;其次,从财务核算角度探讨OCR智能优化财务共享中心的可能路径;再次,针对蚌埠市医保报销单据处理方面存在的问题,提出基于RPA的FSSC费用报销的创新路径;最后,建立医保费用报销系统内部控制制度。     

浅谈邯郸市当前医疗服务价格管理面临的矛盾和问题

今年,随着我市新农村合作医疗和城镇合作医疗全面实施,以及医保扩面增加特困企业职工参保,群众看病的医疗费用采取第三方支付的方式,在一定程度上解决了群众看病贵的问题,同时也将增加人们的医疗需求,造成我市医疗总费用上涨趋势.政府职能部门在医疗服务价格管理上将面临新的矛盾和问题.     

大病保险制度推广对各地城居医保基金可持续性的影响

本文基于大病保险和城镇居民基本医疗保险融资一体化的视角,综合考量医疗费用增长水平、保障水平、保障范围等多重因素,对我国31个省、市、自治区的城镇居民医保体系的可持续性进行动态预测,评估大病保险推广对我国城镇居民医保制度的基金收支带来的平衡风险。测算发现,在不同的假设之下,到2015年,我国最少有9个省市、最多达到15个省市出现城镇居民医保基金累计结余赤字,城镇居民医保基金累计结余最低将出现13.63亿元的赤字。为保证城镇居民医保制度的可持续性,需优化城镇居民基本医疗保险和大病保险的保障水平,合理确定保障范围,有效控制医疗费用增长。     

浅谈邯郸市当前医疗服务价格管理面临的矛盾和问题

<正>今年,随着我市新农村合作医疗和城镇合作医疗全面实施,以及医保扩面增加特困企业职工参保,群众看病的医疗费用采取第三方支付的方式,在一定程度上解决了群众看病贵的问题,同时也将增加人们的医疗需求,造成我市医疗总费用上涨趋势。政府职能部门在医疗服务价格管理上将面临新的矛盾和问题。     

服务氛围下的医保缓冲带

给医院定点是最近几年随着基本医疗方式的改变而出现的新机制。很多医院在这一新机制下,或是为遭遇高达40％的医保拒付金额唏嘘、或是明里暗里的拒收医     

关于进一步规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关问题的通知(津医保局发〔2020〕85号)

各区医疗保障局,区人力资源和社会保障局,区税务局,各委办局(集团总公司)人力资源部门,有关单位:为进一步规范我市医疗保险参保缴费及待遇享受管理,维护参保人员权益,根据《社会保险法》《天津市基本医疗保险条例》和《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)等有关规定,现就有关问题通知如下:一、用人单位参保缴费及待遇用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保),按时足额缴纳职工医保费和大额医疗救助费,并自参保缴费当月起,发生的医疗费用医保按规定报销。     

如何应对退票或拒付

票据贴现业务的经营风险，除假票风险之外，大量的是结算风险，其中退票和拒付占比很大。因此，商业汇票结算时，委托收款银行要在鉴别退票、拒付合理的同时，采取有效措施，促使对方尽快……     

大病保险筹资可持续性的再分析——基于基本医疗保险医疗服务利用调查数据的测算

国务院要求2015年实现大病保险全覆盖,但大病保险筹资来源的城乡居民基本医保在部分地区已经出现收不抵支,影响大病保险乃至城乡居民基本医保的可持续性。本文利用全国部分城市的城镇居民基本医保医疗服务利用调查数据,估算大病发生率和大病患者平均医疗费用,测算发现,在当前制度模式下,2015年大病保险筹资总需求将达到467.00亿元。利用城乡居民基本医保累计结余和年度新增筹资来筹集大病保险资金,长期来看可能难以持续。     

医保监管标准亟待建立

破解医保监管这个难题,除了完备法律制度、做到有法可依之外,建立定性和定量的医保监管标准、保证公正性也是相当重要的。医保医疗服务监管是通过对医疗服务行为的规范,实现对医疗费用的合理控制,从而提高医保基金的保障绩效。其实质是使用法规政策工具和经济技术方法,对高度技术化的医疗服务行为进行间接的监测、约束、引导,防止出现医疗服务行为失范导致医疗费反常、突发、非线性增加。医保医疗服务监管的本质决定了监管既不能仅仅依靠随机审核、突击检查,也不能让     

西城医保监管“亮剑”

如何有效攻克医保监管难题,加强对定点医疗机构的监督管理？北京市西城区人社局创新发展思路,“亮剑”出招,不断提升自身医保管理服务水平的同时,建立若干机制助力解决医疗保险部门对定点医疗机构的互动监管。通过指导定点医疗机构提高费用意识,加大对医疗费用支付的监控管理,以确保医保基金的安全运行。