医保经办机构如何向两定机构追讨违约金

主持人: 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)第三十八条规定,经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的,可按协议约定要求定点医疗机构支付违约金;《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第三十五条规定,经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的,可按医保协议约...     

社保法中经办机构的主客体身份

《社会保险法》的颁布实施,调节着个人、企业、政府等以社会保险为基础的利益关系。社保经办机构作为权益保障的具体执行者,扮演着独特而重要的角色,社保法第九章单独对社保经办机构进行了独立的阐述,从机构设置、经办管理、权益记录等方面作了具体要求;第十章和第十一章,阐述了社会保险监督管理,明确了经办机构的法律责任等。显而易见,社保经办机构作为一个客体,是该法规范的重要对象。社保法的具体实施,最终还是具体落实到每一个个体对社会保障权益的享受及义务的承担上。     

医保经办体制改革亟须“三突破”

在医保行政体制改革基本完成之后,经办体制改革已经提上议事日程。面临新医保、新形势、新任务,医保经办体制改革面临新的挑战,亟须新的突破。医改对医保经办职能期望发生了重大变化。医保经办机构主要职能是参保登记、基金管理、费用结算、协议管理,这一职能定位是基于医保作为社会保险属性的闭环管理设定的.     

落实服务协议，用的什么功？

对医保经办机构而言,百分之一百与定点医疗机构签订医疗服务协议稍微有点难,让定点医疗机构百分之一百执行服务协议则难上加难。然而记者在最近的一次采访中发现,广西壮族自治区社保局医疗保险部不仅连续7年百分之一百与定点医疗机构签订了医疗服务协议,而且定点医院还正忙着自我管理。这不禁让人好奇——     

社保服务:政府管理但无需包揽

《社会保险法》明确规定:社会保险经办机构(以下简称"社保机构")提供社会保险服务。在这个分工协作的信息化社会,社保机构要依据法定职责,进行服务细分,在加强直接服务提高核心服务的前提下,借助社会力量,可推进社会保险服务的均等化、规范化、标准化和信息化。     

社保机构怠于履行法律义务如何监督

《社会保险法》第六十三条赋予社保机构（包括社会保险行政部门、经办机构与征缴机构等）查询、划拨社会保险费等权力，这对于实现社会保险费应缴尽缴、对于保护劳动者社会保险权利具有重要意义。如果社保机构怠于履行这些法律义务如何进行监督？对劳动者所产生的损害如何予以保障？     

走好医疗服务监控之路

医疗服务监控是指医疗保险经办机构发现、调查和处理违规医疗服务行为及结果的管理过程。发现,主要是通过在医保信息系统中设置各种指标和阈值来实现,也可以是通过各种举报或其他方式。调查,既有现场调查,也可以通过信函、邮件要求定点医疗机构和定点零售药店对疑似违规的行为进行说明,还可以通过约谈等方式进行。处理,即通过调查,对查实的违规行为依据协议或有关规定进行处理的过程。     

医保费用结算项目库:精确管理的第一步

目前,各地医保经办机构已广泛建立与运用了医保费用结算项目库,从而更全面、及时地掌握定点医疗机构医保费用的明细项目及相关信息,为强化监管工作添加了新的有效途径和方法。同时,也为科学制定与调整医保政策、客观分析医保运行情况提供了更为完整的真实信息,使"社会保险要实现精确管理"这一要求进一步成为现实。各地建立的医保费用结算项目库大体类同,在医保支付项目方面,主要有药品目录库、诊疗项目库和医用材料库;     

落实内控——思危求安,虑退能进

党的十九大报告作出了"我国进入中国特色社会主义新时代"的重大判断。随着社会治理需求不断提高、服务型政府建设加快推进,社会保险工作进入关键时期。健全社保经办内控机制,已成为当前社保基金管理风险防控的重点内容。社保经办内部控制是指,各级社保经办机构对系统内部职能部门及其工作人员的管理服务和业务行为进行规范.     

加强社保机构内部控制的思考

一、加强社保机构内部控制的重要性 (一)是市场经济发展的需要.实践证明,切实加强社会保险内部控制工作,是确保基金安全的本质要求,也是规范经办业务、保证社会保险各项工作顺利开展的重要举措.劳动和社会保障部高度重视,出台了劳社部发[2007]2号<社会保险经办机构内部控制暂行办法>,指导社保机构建立健全内控制度,规范经办业务工作,完善财务管理制度,优化操作流程,确保社会保险基金安全.     

浅析加强社保经办机构内部控制制度建设

面对全民社保意识的增强,社会保险基金备受社会各方关注,曾发生过的社保基金被挪用、被侵吞的案件使得社会保险基金的安全保障问题暴露无遗.因此,亟需经办机构在缴纳、运营、发放社保基金的过程中,高度重视健全和完善社保经办机构的内部控制制度,以更好地保障社保基金安全、完整,为参保人员提供优质服务.     

浅议如何在社会保险经办中加强内部控制工作

社会保险基金是老百姓的养命钱,关系着社会的和谐稳定,社会保险经办机构是社会保险基金征收、拨付、管理的主要职能部门,社会保险经办部门的内部控制水平的高低,直接影响着社保基金安全。本文通过调研分析连云港市企业养老保险经办机构内部控制工作现状,探讨如何建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系,从而促进社会保险各项经办工作。     

完善社会保险经办机构的十点建仪

完善社会保障体系是一项系统工程，不仅需要在制度层面上完善，而且需要在管理操作层面上完善。社会保险经办机构担负落实社会保障法律法规规定、管理社会保障事务的重任，其工作好坏关系到完善社会保障体系这项重大改革的成败。从辽宁完善社会保障体系试点工作的实践看，由于社保经办机构不适应改革需要、面临许多新挑战，因此要完善社会保障体系应首先完善社保经办机构。     

医保动态

天津：医保服务协议考核引入专家评审 从今年起，天津市社保中心在医保协议管理中首次引入专家评审机制。该市基本医疗保险600余家定点医疗机构、100余家定点零售药店考核工作现已全面展开。来自天津市相关部门的20余名专家将对定点零售药店遵守医保政策法规、为医保患者服务等情况进行量化考核，考核合格者将与市社会保险基金管理中心签订下一年度服务协议，考核不合格者将被终止服务协议。具有违规骗保行为的定点医疗机构、     

分级管理方法尚需进一步优化

定点医疗机构分级管理是2010年人社部推出的对医保定点医院的一种管理方法。然而,几年来,这种管理的实际效果并不十分理想,医保经办机构较难操作,定点医院积极性不高,此种管理方法有被边缘化的趋向。     

医保“一卡通”难题待破

近期,各地纷纷开展社会保障卡医保“一卡通”项目建设,这在一定程度上缓解了参保人员跨统筹地区就医难的问题。但“一卡通”不仅对信息技术提出了要求,同时也对现有医疗保险政策体系、管理经办规程带来了极大的挑战,特别是在不能打破现有医疗保险属地管理的前提下,实施“一卡通”面临着不同统筹地区社会保险行政部门、医保经办机构、定点机构之间的法律地位、费用清算、责任追究等相关问题。笔者试从参保管理、定点管理、违规稽核等角度对“一卡通”实施以后可能出现的相关管理服务问题进行分析。     

参保个人权益记录单发放工作值得改进

社保经办机构为参保人免费寄送个人权益记录单,可以切实维护参保人合法权益,强化参保人对社会保险经办机构、参保单位的监督,确保基金安全,促进社会保险制度持续健康地发展。然而,在全民医保条件下,邮资、环保等都成为参保个人权益记录单发放中的突出问题。如何改进该项工作,本刊近期组稿讨论。     

打造“特别能战斗”的经办队伍

回顾过去,使我们得到重要的启示：国家社会保险制度之所以能够顺利实施,各项目标任务之所以能够圆满完成,得益于建立了以各级社保经办机构为主干的比较完整的经办管理组织体系,得益于有一支忠诚于社保事业、特别能战斗的经办队伍。2011年11月9日—10日,在四川省成都市召开的全国社会保险经办机构人事工作座谈会上,人社部社会保险事业管理中心党委副书记王永如是说。     

提高社会保险经办管理服务能力的六点思考

思考之一：推进经办资源整合是提高经办管理服务能力的要求 社保经办资源整合,就是把现有的企业养老、医疗、失业、工伤、生育、城乡居民养老、机关事业单位养老保险按不同险种分设的经办机构统一整合成为一个机构,实行“多险合一”,业务统一经办、统一管理。这是健全社保经办管理体制的首要任务,也是提高社会保险经办管理服务能力的客观要求。     

经办服务短板诊断——以珠海为例

社会保险经办机构承担着社会保险费征收、社保待遇支付等业务。提高经办服务的质量十分重要,根据广东省珠海市的实践,笔者发现,在保证服务质量方面,虽然社保经办管理体现了较为良好的管理格局,但在实际工作中依然存在四个短板。