招远市医保改革注重加强服务窗口建设

抓好医保服务窗口的硬件建设。在医保制度改革起步伊始,招远市就高起点地为医保机构和定点医疗机构统一配备了现代化办公设备,建立了以医保机构计算机室为中心,辐射城区、乡镇和定点医疗机构的医保计算机网络,全市13家定点医院(卫生院)、13处零售药店和19个大中型企业卫生室实现了与医保机构微机联网。医保计算机网络的建立,既为参保职工就医、住院和购药提供了方便,也使定点医疗机构能及时、准确地与医保机构结算医疗费用,提高了工作效率和工作质量,但更重要的是规范了     

医保病历审核在医保管理工作中的作用

医保病历审核是医院医保管理重要组成,只要做到工作严谨,细节到位、沟通顺畅,也能起到至关重要的作用。     

某保险公司在医保病历审核中发现的问题研究

本文研究某商业保险公司在对医疗费用清单审核过程中发现的问题,并从医保部门、商业保险公司以及医疗机构三方提出相应改进意见,加强对医疗行为进行监督,控制医保基金的支出。     

浅谈医保办公室在医院发展中的作用

目前医保政策尚处于不完善阶段,医、保、患间的利益冲突也非常明显,医疗机构医保办公室在医保政策的实行中承担了多种角色作用。根据中央医改精神,医保办必须围绕基本医疗保障制度建设,集宣传、执行、监督、协调于一身,平衡医、保、患三方利益的重要纽帶,制定科学合理的医改总体方案,保证医保政策的顺利实施及医保资金的健康运行。     

让医保医师成为“第一守门人”

正11900名医保医师能医治什么?医保医师制度又能发挥什么作用?当然是治大处方,治违规开药。2011年4月,北京市朝阳区推行医保服务医师管理制度。到如今,全区有353家定点医疗机构实施医保服务医师管理。医保医师制度运行以来,实现了有效的费用控制目标,同时在规范医保服务医师的诊疗行为,促进医保诚信体系建设,维护基本医疗保险运行秩序方面发挥了重要作用。     

医保谈判机制待建

2013年7月24日,在国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》中,建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,成为2013年医改的重要内容之一。这是继2012年人社部等三部委下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,对建立医保谈判机制的再度强调。事实上,国家层面的反复强调,有着深刻的现实基础。如今,以总额预付为主要内容的医保支付方式改革已扩散至全国大部分医疗机构。然而,医保部门确保基金安全的初衷,与医疗机构追求发展的动力,存在分歧。建立医保与医院间的沟通协商机制,正是现实问题的制度诉求。然而,医保与医院间的谈判协商机制该如何建立?需要遵循哪些原则和前提条件?仍有待进一步探讨。     

医保定点机构管理亟待完善

如何强化医保定点医疗机构的管理。确保基金安全运行，是摆在医保部门面前的一道重要课题。本文是作者在基层定点医疗机构管理实践中的思考。对于相关领导部门的管理工作具有一定的参考价值。     

河北省医保支付方式改革研究

医保支付是基本医疗保险管理的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆,2009年新医改以来,中央和地方政府愈加重视医保支付方式改革的作用,各地医保部门也积极开展改革试点。河北省自2012年开始推行医保支付方式改革,本文拟通过问卷形式调查河北省各级医疗机构采用的医保支付方式、医保支付方式改革存在问题以及不同种类医保支付方式的赞同度等,结合当前的医改背景,提出医保支付方式改革的政策建议,以期实现河北省医保支付方式的改革优化。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

目的：通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》“医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法：对2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果：发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论：医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

医保费用的计算机审计

2003年上半年，我们对上海市10所医保定点医疗机构的医保费用控制进行了审计，针对本市医保费用已实现信息化管理的特点，利用计算机辅助审计方法有效节省了审计人力物力，克服了项目时间紧、任务重的困难，查出了部分机构违规使用医保基金和门急诊退费不规范等问题，同时披露了医保定点医疗机构以“医保病人的重复住院和分     

我国内部审计发展的分析与思考

本文从医生诊断与治疗的案例入手。在阐述了诊断与治疗的逻辑关系后,结合我国内部审计的作用仅停留在诊断的误区,从制度经济学角度进行原因分析,最后提出构筑诊断与治疗的完整体系,试图对我国内部审计的发展提供一个新的视角。     

Applying lot-by-lot double sampling plan to reform Taiwan National Health Insurance auditing system

This paper seeks to design an elaborate and effective “sampling audit and payment process” for a single-payer system of national health insurance. Furthermore, contrive incentive mechanisms in the “sampling audit and payment process” to make the healthcare providers willing to apply for their medical claim payments straightforwardly. A framework of “medical claim payment auditing by double sampling plan (MCPAD)” procedure based on the lot-by-lot double sampling plan was proposed to curb the growth of medical expenses. The proposed procedure entertains several advantages, including: (1) it meets international standards of sampling plan; (2) it simplifies the auditing process; (3) it reduces sample size and auditing costs; and (4) it encourages healthcare providers using an honest medical claim payment through the incentive mechanisms. This study successfully reduces the sampling cost and effectively audits the claimed medical fees as well as encourages healthcare providers to straightforwardly apply for their medical claim payments. Practically, the proposed MCPAD procedure is also applied to healthcare provider. It is anticipated that the proposed procedure in other nations in the future.     

浅析规避医保费用拒付策略

目前医保费用拒付是普遍存在的问题,成为困扰医保定点医疗单位的难题。我院两年来未发生一笔医保拒付费用。介绍应对措施和经验。     

An analysis of some short-term health effects of air pollution in the Washington,D.C. metropolitan area

This study assesses some of the short-term health effects of air pollution in Washington, D.C. Specifically, regression models are formulated to explain health-care visits to a group practice medical care plan. Primary interest is focused on the effects of mobile-source air pollutants, particularly photo-chemical oxidants. Meteorological conditions, as well as other variables thought to influence the consumption of medical services, are included in the models as explanatory variables. The study found only a small effect of air pollution levels on the health-care visits to the group practice.     

内部审计风险的成因及防范

内部审计风险具有客观性、特殊性、隐蔽性、持久性和可控性特征,其形成原因包括主观原因与客观原因。要防范内部审计风险,需要从提高内审人员综合素质、更新内部审计技术和方法、提高内部审计机构独立性、改善微观环境和完善内部审计规章制度五个方面入手。     

内部审计模式的历史演进及其动因分析

内部审计模式经历了控制基础审计、流程基础审计、风险基础审计、风险管理基础审计等发展阶段。本文认为,追溯内部审计模式的历史演进,分析各类审计模式的产生背景,寻求推动其发展的动因,对于我国内部审计模式的跨越式发展将会产生积极的效应。     

持续审计:审计方法的创新

持续审计是信息时代审计方法的创新,持续审计与传统审计的根本差异体现在审计时间上,同时持续审计也体现了对传统审计理论的促进和发展。鉴于此,文章通过对持续审计与传统审计的比较分析,归纳持续审计的特征,为持续审计在国内的研究和应用提供借鉴。     

从管理角度看管理审计——管理审计的新视角

管理审计是对组织内部的管理活动进行的审计,因此,本文认为应该从管理角度讨论管理审计的有关问题。本文结合管理学的有关理论,提出了管理审计的概念,并在分析具体管理职能的基础上对管理审计的内容进行了探讨。同时,根据管理审计所关注的对象阐述了实施管理审计的意义和作用。针对目前我国管理审计实践的现状,本文也提出了当前迫切需要解决的问题。     

中国特色绩效审计制度体系探索

绩效审计制度体系包括绩效审计准则、操作指南和评价指标体系等.我国对审计标准和指南的探索虽然已经取得一定的成效,但还是远远不够的.在<审计法>等法律法规的基础上,通过对绩效审计基本准则、绩效审计报告准则、绩效审计指南以及绩效审计评价指标体系进行探索,拟构建中国特色的绩效审计制度体系,为绩效审计实务提供依据.     

风险导向审计应用研究及思考

风险导向审计作为一种现代审计模式,已在发达国家的审计实践中得到日益普遍的应用。其显著的特点是立足于对审计风险进行系统的分析和评价,并以此作为出发点,制定审计策略及与企业状况相适应的多样化审计计划,在整个审计过程中贯穿风险意识。目前我国一些会计师事务所在审计实践中开始引入风险导向审计理念,探索风险导向审计方法。本文通过对风险导向审计利弊的分析,探讨在我国运用风险导向审计需解决五个方面问题。