怎样玩转“门诊统筹”

最近几年,门诊医疗费用上涨迅速,建立医疗保险门诊统筹制度成为各统筹地区不得不正视的一个问题。然而,在探索医疗保险门诊统筹的过程中,怎样才能既增加医疗保险受益覆盖面,又不至于引发参保人员门诊的过度医疗需求呢？笔者认为,有一些原则必须坚持。     

基药阻塞门诊统筹？

卫生部把基本药物全部纳入新农合报销范围,人社部要求在定点基层医疗机构保证《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物）的使用。但就目前而言,基本药物制度的实际推进却不理想。     

门诊也该“统筹”

最近几年,门诊医疗费用在各地均呈直线上升趋势。以北京市为例,医疗保险启动初期,参保人员医疗费用构成中,住院医疗费用与门诊医疗费用的比例为75：25,门诊医疗费用所占比重较小。但现在,门诊医疗费用所占的比重已接近50％,增加了近一倍。而在全国范围内,门诊医疗费用通常要占到总医疗费用的65％以上。     

广东门诊统筹调查

2008年8月，广东在全国“快走一步”，在全省逐步开展了城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹。记者走访了广州、东莞、佛山三地，发现制度运行一年多来，门诊统筹在减轻参保人普通门诊医疗费用负担，提高医疗保障水平方面，成效明显。     

逆向选择“拷问”珠海门诊统筹

目前全国很多地方开展了门诊统筹项目,即从各项医疗保险基金中提取一部分资金,建立门诊统筹基金,参保人员在门诊统筹支付范围内就医发生的费用,可享受一定比例报销的一种医疗保险制度。门诊统筹的目的是合理利用医疗保险基金,原则上使所有参保人员都可享受医疗保险普通门诊待遇,从而减轻参保人员的负担。     

门诊统筹需要多做“减法”

眼下,门诊统筹已成大势所趋,但一些实行了门诊统筹的地区正在为医疗费用管理而伤透脑筋,另一些统筹地区则因为担心控制不了门诊费用的不合理增长而迟迟没有实行门诊统筹。由于门诊医疗合理检查、合理治疗、合理用药很难有个标准衡量,医生诱导医疗消费易如反掌,加之门诊费用面广量大,参保人员与医务人员也很容易串通一气钻政策的空子,骗取医疗费用。     

居民医保门诊大病统筹的补偿之道

近年来慢性病发病率逐年上升,城镇居民慢性病和重病患者门诊费用负担较重,于是许多城市开始探索门诊大病统筹制度的建立。人社部出台的《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）,     

北京市基本医疗保险制度执行情况调查——来自北京市502名参保职工的数据分析

本文通过对北京市502名市民的参保率、医疗费用支出、医疗费用报销、医疗负担、满意度等问题的调查。分析了目前北京市基本医疗保险制度执行情况，并对医保改革的内容提出了建议。     

门诊统筹该如何布局？

当前,全国各地都在积极进行门诊统筹制度建设。但由于门诊疾病复杂,患者就医随意性大,医疗服务信息不对称情况较容易发生,因此,门诊统筹制度本身存在很大的风险,其长期可持续运行问题面临极大的挑战。笔者试对供需方特点、制度设计和管理模式等几个问题进行分析,并结合杭州市门诊统筹实践谈一些体会。     

城镇职工基本医疗门诊统筹试点方案评析

为完善我国医疗保障制度体系,提高职工医疗保险基金的利用效率,提高城镇职工医疗保障水平,促进职工门诊医疗保障与其他医疗保障制度门诊保障模式的衔接与协调发展,根据国家相关政策规定,部分地区已经开始探索建立城镇职工基本医疗门诊统筹。笔者试选三个典型的试点方案设计进行介绍及评价。     

我国城镇职工基本医疗门诊统筹探析

本文在回顾我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上,分析得出我国城镇职工门诊保障存在三大问题：第一,制度受益面低,职工门诊保障主要由个人承担;第二,个人账户基金结余过多,未充分发挥保障作用;第三,门诊费用增长过快,职工疾病经济负担较重。由此提出实行城镇职工基本医疗保险门诊统筹的政策建议,并进一步分析了职工基本医疗实施门诊统筹的意义、必要性以及实施对策,为下一步医疗保险制度改革提供参考思路。     

浅谈基本医疗保险制度中的“个人账户”

现行基本医疗保险制度存在一定的政策风险．主要是“基本医疗保险统筹基金”、“大病医疗救助资金”筹资不足的危机，被“个人账户资金”积累所掩盖。本文认为．“个人账户资金”相对于基本医疗保险普遍待遇而言．在待遇享受上应充分考虑社会各经济阶层的医疗需求和承受能力。一要实事求是根据不同参保行业、参保人群的实际状况。分类筹建“个人账户资金”。二要坚持“权益和义务相对应”．建立鼓励参保人员长期参保足额申报缴费的激励机制，加大建账规模，独立设计出自成体系的“个人账户”筹资建账办法。三要适度放开“个人账户资金”消费监管。     

职工医疗保险医、保、患三方的协调与约束

实行医保政策以来,特别是近两年,医疗费用日渐上升,参保人员感到看病贵,医疗保险部门也感到头疼。     

门诊统筹该“保”什么？

医疗保险的门诊统筹“保”的是门诊医疗的风险。而“险”到底在何处呢？有人云：小病不治,拖成大病,是为险。初看似乎蛮有道理,但仔细追究,却还有值得探讨之处。什么是小病？为什么人们要“小病不治”？谁应承担治疗小病的责任？为什么“小病不治,拖成大病”,就一定要“保”小病？小病不保就会拖成大病么？     

借鉴管理式医疗保险制度--有效控制医疗费用的快速增长

我国医保改革的实践证明，过快增长的医疗费用已经严重制约了医疗改革全全面深入，因而，在保证医疗质量的前提下抑制医疗费用的快速增长已成为我国医保下一步改革的重中之重，作为世界性难题，各国政府都在为此进行长期的、系统的研究与探索，其中，美国管理式医疗保险制度在控制医疗费用的快速增长方面已初显成效，代表了世界医费风险控制的趋势。文章由此指出，借鉴管理式医疗保险制度，对我国医保改革的的成功至关重要。     

门诊统筹的方向

门诊统筹是基本医保的重要内容。面对决速上涨的门诊医疗费用,为缺乏个人账户保障的亿万居民提供门诊尤其是门诊大病保障更显必要。根据2009年新医改要求,门诊统筹从保大病起步逐步向小病延伸,2011年全面推开。     

多措并举缓解异地就医难

异地就医给参保人员报销医疗费用带来不便,给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难。其原因,一是各统筹地区医疗保险政策不统一,二是医疗保险信息网络相互不联网,三是医疗保险关系不能转移,四是医疗保险经办机构不协作。医疗保险异地就医费用偿付方式的发展方向是走统一之路。统一药品、治疗项目、医疗设施目录及价格,统一基金支付标准,统一数据信息标准,     

整合医疗保障制度 促进城乡统筹发展

厦门市自2007年建立城乡居民基本医疗保险制度以来,按照全民医保的要求,不断完善城乡居民基本医疗保障政策,提高保障标准,目前已形成了一整套完善的、符合厦门市实际情况的制度体系。     

门诊大病统筹纳入病种的合理选择分析

2011年,人力资源和社会保障部发布了《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》,指出“开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹,应立足基本保障,从低水平起步,重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出”。     

异地就医借力而行

异地就医省内先行 医疗费用垫付难、报销难、控制难,异地就医结算难,医疗机构监管难,是全国各地异地就医工作中所面临的共同难题,与这些问题相对应的则是参保人员对异地就医需求的呼声越来越强。 在全国医疗保险异地就医经验交流会上,记者了解到,目前全国32个省市中已有14个省市启动了异地就医工作,占43％,另有13个省市也已对异地就医工作进行了相应的安排。