从新疆油田医保支出看控费管理

新疆油田基本医疗保险制度经过15年的改革,已经形成“总额控制、年初预算、按月结算、弹性决算”和“部分疾病单病种付费”“疑难杂症据实付费”相结合的复合式结算方式。但通过医疗保险运行分析,仍然可以发现医疗保险基金平稳运行背后,存在的风险、问题和付费方式改草的空间。     

厦门市对医保费用结算办法进行微调

在我国当前的各项社会保险制度改革中，医疗保险制度的改革始终倍受社会各方的普遍关注。经过二十多年的改革历程，到目前为止，城镇职工基本医疗保险制度已经在全国范围内基本建立。其中，医疗费用结算作为医疗保险运行体系的最后一个环节，作用贯穿于医疗保险运行体系的全过程，决定着医疗保险运行质量，是医疗保险基金管理控制的“总阀门”。然而由于我国经济发展水平不发达、社会保险支付能力有限等诸多原因，并未确立一种被医、患、保三方都普遍接受的医疗费用结算方式，同时由于各地经济发展不平衡，医疗资源使用状况不一致，我国目前各地的费用结算方式也大相迥异。如九江市现在实施的是“总额控制”的结算方法，具体措施是将当年的医务人员奖金按系数包干出去，以收定支，略有节余，这个系数的确定是根据前一年该医院接待病人占当年全部病人的比例。镇江市正在采用的是“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种会费相结合”的付费方式，它们目前所实行的结算方式都是根据本地的情况，经过多次尝试后确定的。     

赣州：分层结算更惠民

俗话说：做账容易,清账难。如何控制住院医疗费用的过快增长,与定点医疗机构之间采取何种快捷、有效的费用结算方式,从而合理使用医疗保险基金,一直是基本医疗保险管理工作的重点和难点问题。江西省赣州市自2001年启动运行基本医疗保险制度以来,经过努力探索,逐步形成了以总额预付方式为主,多种付费方式并存的复合式结算方式,既提高了基金的使用效率,保证了基金的稳定运行,     

按人头付费如何扬长避短

控制医疗费用的快速增长,降低医疗成本,提高基金使用效率,这是医疗保险运行过程中的重要问题。国家在公立医院改革中,明确提出了完善基本医疗保障费用支付模式,鼓励探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等结算方式。山东省烟台市实施按人头付费、总额控制结算模式已超过10年,实践证明,科学实行按人头付费结算办法,扬其长避其短,既能满足患者的医疗需求,又能有效控制医疗费用的增长。     

淄博城乡居民医保整合之道

医疗保险制度运行和发挥功效的关键是医保基金。山东省淄博市在医保城乡统筹之后,考虑城乡居民收入存在差距,没有将农村居民的缴费水平与城镇居民直接接轨,同时将原城镇居民基本医疗保险中的基层首诊、双向转诊机制沿用到城乡居民基本医保中,并通过建立统一的城乡基本医疗保险信息管理系统,不断强化与改进基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、     

医疗保险统账结合模式分析思考

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定,我国城镇职工基本医疗保险制度实行“社会统筹和个人账户相结合”的模式。 国务院的《决定》,对医疗保险统账结合模式做了一些总体的、宏观的原则要求,既有刚性,又有弹性。归纳起来,主要有:1、分担原则;2、统账结合;3、分别核算;4、平衡原则。因此,需要在实践中准确把握《决定》。下面笔者对各地目前医疗保险统账结合,因统账基金支付范围的划分方法不同而采取的通道式与板块式模式及其利弊加以分析,同时在此基础上提出一个“双轨式”运行模式的构想。     

云南异地持卡就医联网结算 投入与效果分析

云南省医疗保险异地就医联网结算工作于2009年启动实施,至2013年实现省内全覆盖。覆盖人群从职工扩展到居民,作为一项适应社会经济发展和就业模式多元化要求应运而生的民生工作,异地就医联网结算在解决异地就医难、管理服务难,保障医疗保险基金安全、高效使用,维持现行医疗保险制度平稳、有效运行方面显示出了积极作用。     

北京：给定点医院“开处方”

“2007年门诊结算金额首次超过住院，2008年上半年门诊结算金额32.21亿元，占结算总金额的52.79％。门（急）诊费用结算金额增长较快。”7月17日至18日，北京市医疗保险事务管理中心召开2008年医疗保险运行分析会，请来了500多名“客人”—全市三级、二级定点医疗机构主管医保工作的院长、     

个人账户沉淀基金参与商保运作设想

医疗保险制度改革以来,以社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险运行模式在实践中得到了不断的完善,账户基金也确实发挥了积极的引导、约束作用。但是,不同程度的沉积账户基金无法发挥应有的作用,已经成为其众多弊端中的一个比较突出的问题。笔者就围绕如何用活账户沉淀基金，从实现个人账户的功能再造方向，对运用沉淀基金购买商业性医疗保险行为进行探讨。     

试论医疗保险基金与公共财政的关系

医疗保险基金是医疗保险制度运行和发挥作用的基本物质基础。公共财政通过对医疗保险基金的支持来保障医疗保险制度的顺利运行。我国的医疗保险改革在逐步消除计划经济的痕迹之后，个人缴税（费）机制正在形成。医疗保险资金主要来源于劳资双方，这决定了公共财政应与医疗保险基金的运行保持了一定距离。从总体上看，一方面，医疗保险改革方向之一是从政府承担完全责任走向责任的分担，由完全的公费医疗转向公共财政只承担部分责任；另一方面，公批财政制度的建立要求公共财政加大对我国医疗保险事业的投入力度。     

“555”＋“12345”——烟台确保医保基金安全防控法

保障医疗保险基金运行安全是医疗保险工作中的重中之重。山东省烟台市以完善管理制度为工作总抓手，一手抓定点医院、社区站、药店等医疗单位的管理，突出“防和查”，一手抓经办机构内部基金支付管理，着力“管和控”，达到科学防控、科学管控的目的，保证了基金收支有余，操作阳光透明，得到了医院、患者的广泛认同。     

基金动作模式——实现“新农合”健康发展

近年来，商业医疗保险在农村医疗保险市场进行了积极的探索，中国人寿青岛市分公司利用在医疗管理等方面的专业优势和经验，探索并形成了基金管理的新型农村合作医疗经营模式。在广大农村开展新型农村合作医疗，让农村群众享受基本的医疗服务，是党中央、国务院以人为本、解决“三农”问题的“民心工程”。自中央下发在农村建立新型合作医疗保险的决定以来，     

完善医保管理服务监测体系的思考

基本医疗保险制度建立以后，医疗服务管理尤其是医疗费用的支出管理成为各级社保经办机构的工作重点。为了确保基本医疗保险基金的收支平衡，社会保险经办机构必须准确掌握医疗费用的支出结构及个人负担情况，逐步实现对辖区范围内的基本医疗保险运行状况、服务项目使用情况、费用结算标准等的监测和评估，并据此及时完善政策和改进管理方式。     

延迟退休、个人账户调整与城镇职工医疗保险基金可持续运行

文章通过构建精算模型,从城镇职工医疗保险基金可持续运行的角度对不同延迟退休和个人账户调整方案及组合进行模拟评估。研究发现:现行制度下城镇职工医疗保险统筹基金面临支付风险,延迟退休仅能够在短期内缓解城镇职工医疗保险基金的支付压力;仅依靠延迟退休难以在长期内缓解城镇职工医疗保险基金的支付压力,运用“延迟退休+个人账户调整”的模式,即在延迟退休的基础上对个人账户进行调整,更有利于基金的长期稳定运行。在现行退休制度下,建议取消个人账户,将单位缴费和个人缴纳的费用计入统筹账户,城镇职工医疗保险基金的单位缴费率可以下调1%;在延迟退休政策势在必行的情况下,建议在男性和女性不同岁退休的基础上,取消个人账户,实现城镇职工医疗保险单位缴费率降低2%。这样既有利于基金的可持续运行,也可以保证基金的运行效率,更能加强城镇职工医疗保险制度的互助共济性。     

试论医疗保险基金与公共财政的关系

医疗保险基金是医疗保险制度运行和发挥作用的基本物质基础。公共财政通过对医疗保险基金的支持来保障医疗保险制度的顺利运行。我国的医疗保险改革在逐步消除计划经济的痕迹之后,个人缴税(费)机制正在形成。医疗保险资金主要来源于劳资双方,这决定了公共财政应与医疗保险基金的运行保持了一定距离。从总体上看,一方而,医疗保险改革方向之一是从政府承担完全责任走向责任的分担,由完全的公费医疗转向公共财政只承担部分责任;另一方     

从“以收定支”到“以支定收”:论医疗保险筹资模式转变与可持续发展

以科学合理的基金管理达到基金收支平衡是实现基本医疗保险制度可持续发展的前提。我国基本医疗保险制度建立之初确立了"以收定支、收支平衡"的基金管理原则,但实践中存在待遇保障差异、地区间医疗保险基金收支不平衡等弊端。从筹资模式的特征,基本医疗保险的制度目标、制度需求、制度环境及技术条件等方面分析医疗保险基金管理的逻辑,发现"以收定支"在制度建立之初有其合理性,但当前随着全民医保目标的升级,筹资模式需要做出适应性调整,即从"以收定支"转变为"以支定收"。对此,本文建议,通过建立基本医保筹资的动态调整机制、统一的待遇清单制度及多层次医疗保障体系,完善和创新医疗保险的管理手段,调整基金管理方式等路径,推动基本医疗保险的可持续发展。     

如何用好用活医保个人账户

我国城镇基本医疗保险制度采用的是社会统筹和个人账户相结合的模式。统筹基金的建立,解决了企业负担不均的问题;医保个人账户的建立,明确了个人在医疗保险中的责任。医保个人账户运行10多年来,有成效,但也存在不少问题。笔者结合福建省2010年的     

关于城镇基本医疗保险制度的几点思考——以北京市为例

按照国发[1998]444号文件规定，“城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险．实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。”这说明城镇基本医疗保险制度是为了满足城镇职工基本的健康要求而建立的，其范围涵盖了城镇绝大部分的劳动者，是具有公平性、普遍性的医疗保险制度，是建立社会主义市场经济的客观要求和重要保障。     

建立在校学生医疗保障体系的思考

根据不同教育阶段在校学生群体的医疗保障现状和疾病谱,应建立与社会经济发展水平相适应的“低水平、广覆盖”的医疗保障新模式,以国家和个人合理共担的筹资缴费模式,实现在校学生基本医疗保险制度的全面覆盖,提高基金共济能力和抗疾病风险能力,切实化解在校学生的疾病医疗风险,并通过医疗费用支出水平分析评估基金风险,确保基金稳健运行。在校学生医疗保障新模式可满足在校学生基本医疗需求,实现基金节余和持续发展,而且对和谐社会构建具有重要的现实意义。     

异地就医的天津蓝图

研究基本医疗保险的异地就医结算工作,并在2015年初步实现全国范围的异地就医结算,是＂十二五＂规划对全国异地就医工作的明确要求。近些年来,全国多个省市也分别对异地就医工作进行了有益的探索和尝试。作为直辖市的天津,在异地就医工作中又做出了哪些尝试,绘制了怎样的一幅蓝图？带着这样的问题,记者走访了天津市社会保险基金管理中心。