按人头付费如何扬长避短

控制医疗费用的快速增长,降低医疗成本,提高基金使用效率,这是医疗保险运行过程中的重要问题。国家在公立医院改革中,明确提出了完善基本医疗保障费用支付模式,鼓励探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等结算方式。山东省烟台市实施按人头付费、总额控制结算模式已超过10年,实践证明,科学实行按人头付费结算办法,扬其长避其短,既能满足患者的医疗需求,又能有效控制医疗费用的增长。     

按病种付费对医疗服务行为的影响及效果初探

按病种付费是医保支付方式改革的成果之一,它通过制定预付标准来控制医疗提供者的总支出,使医疗服务提供方与付费方共担经济风险,从而影响定点医疗机构的医疗行为。众所周知,医疗资源过度利用与医疗费用不合理上涨,是医疗保险制度在运行过程中所遭遇的挑战。在按病种付费的支付方式下,医疗保险经办机构根据与定点医院协议所确定的平均人次费用标准,按定点医院收治病人的数量向其支付医疗费用。     

如何把握按病种付费

按病种付费是一种以疾病诊断为“标识”的付费方式,它同时含有预付制和后付制的特l生：医保管理部门事先确定疾病病种的付费标准,治疗过程则交给医疗机构,费用支付与具体的治疗项目和项目付费标准没有直接关系。这虽然可以有效解决按项目付费带来的过度医疗问题,但也存在预付制可能导致减少服务的弊端。因此在实际的经办工作中,需要知道——     

医疗付费制度的国际比较与借鉴

通过比较国际上应用较广的按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付费、按诊断相关组付费五种医疗付费制度,本文结合我国医疗现状建议采用以按病种付费为主的混合医疗保险付费制度。     

单病种付费改革存在的问题与对策——基于山东省单病种实施现状调查

费用支付方式改革关系到基本医疗保险制度可持续发展,影响到医疗服务效果,制约医保改革的成败.单病种是付费方式改革由传统后付制向预付制的探索,是按项目付费转向按病种付费的尝试.     

医保动态

1北京:试点按病种分组付费近日,北京市在全国率先开展按病种分组付费试点。即根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者,分入若干病组;医院与医疗保险机构通过谈判,     

别让“按病种付费”优势被对冲——单病种付费适合“谁”

眼下，一些不规范的医疗机构以大量使用高价药、过度检查等方式抬高整体医疗价格。如果医保管理部门在科学测定的前提下，通过谈判和协商，对单一病种打包“定价”，那些抬高医疗费用的招数就不大好使了。因为这种被称为“按病种什费”的结算办法的特点是，医疗机构诊治病人是否盈利、盈利多少，完全取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。如果实际成本高于打包费用，医院就要自己“买单”。     

博弈中前行

自2012年人社部等发出《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,总额控制迅速成为各地医保经办机构加强医保定点医院管理和有效控制医疗费用的主流付费方式。尤其原来未采用总额控制或局部采用按病种、按服务单元等付费方式的地方,总额控制充分展现了其掌控全局、预算调控的管理优势,对定点医院形成强有力的约束与激励机制,医疗服务提供与费用支出控制得到合理结合,屡禁不止的过度医疗状况得到很大改观。     

分值付费细节宜频繁调整

江苏省淮安市探索按病种分值结算制度已经走过十年，为抑制医疗费用上涨过猛势头，同时合理反映医疗成本变动情况，淮安市医保中心频频更新病种分值。从淮安市最新执行的《2013版病种分值标准》，也不难看出这点……     

精神专科医院住院按床日付费思考

随着我国社会经济的不断发展,公立医院的医保支付方式发生了变化。随着国内试点工作的逐步推进,按病种付费的方式得到了普及认可,在一定程度上提高了我国医疗行业的市场竞争力。精神病是一种特殊的慢性病种,目前主流的DRG和DIP付费方式在除慢性病之外的病种中应用较为广泛,对慢性疾病的付费方式尚在不断尝试中。在此背景下,文章对精神科的医保支付方式进行了分析,分别讨论了医保按项目付费、按单病种床日付费的优缺点,并提出了精神专科单病种床日付费的实施建议,以供参考。     

按人头付费的“常德模式”

最近几年,包括中国在内的大多数国家都在试验一些更为科学的医疗支付方式,比如按人头付费、按疾病诊断相关组分类进行预付等。2009年,"积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付"等字样出现在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》当中;2011年,人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,要求"结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住     

付费方式改革谋篇布局

2011年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年,＂改革医疗保险支付方式,大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付＂是国务院医改办确定的重要工作,也是人社部年度重点工作之一。如何推动付费方式改革？2月12日,医疗保险付费方式改革经办管理专题研究启动会在北京应时而开。     

按诊断分类预定额付费制的借鉴

按诊断分类预定额付费制（DRG-PPS）是相对合理、比较成功的医疗费用的支付方式，国外研究和实施DRG-PPS的实践为我国提供了可以借鉴的经验。文章通过对国外DRG-PPS的介绍和分析，提出研究和实施结合我国国情的DRG-PPS的建议。     

在DRGs付费方式下公立医院绩效考核与分配的探索

随着医疗保险付费方式的改革,付费方式有按病种付费、按人头付费、按病种付费和按服务绩效付费等多种形式,推行以按病种付费为主的多元复合式医保付费方式,形成以DRGs为主的按疾病相关诊断为主的付费方式,进一步促进了公立医院强化内部管理,优化了医院内部绩效考核与分配。在这次新冠肺炎疫情中,广大医务人员冲锋在疫情一线,夜以继日、连续奋战,为人民的生命健康保驾护航,并在抗击疫情中作出了突出贡献,为更好调动医务人员积极性,更优服务人民群众,2021年8月,人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局五部门联合印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》(人社部发〔2021〕52号)。因此,在DRGs付费方式下,结合人社部发〔2021〕52号文件精神,公立医院积极探讨适应付费方式变革的绩效考核与分配有着新时代背景下的重要意义,发现DRGs付费方式在绩效考核与分配中建设的难点并找到合适的解决路径尤为重要。     

南昌：按病种分值付费

医保制度改革成功与否的关键之一就是付费办法是否科学合理。2001年起南昌不断探索医保费用支付方式,经历了＂定额付费、病种追加＂和＂定额＋直补＋追加直补＂的两个阶段,从2013年1月起,形成了通过预算管理,在总量控制下的病种分值付费办法。     

进一步完善按病种付费的思考

目前天津市社保中心已与15家医院签署按病种付费结算附加协议,其中城镇职工28个病种和城乡居民27个病种实施按病种付费结算（城乡居民基本医疗保险单病种不含躁狂型精神病）。实施按病种付费的有动脉硬化性心脏病、踇外翻、大隐静脉曲张、子宫内膜异位、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、慢性风湿性心脏病、其他类型心脏病、     

新型农村合作医疗按病种付费方式探讨

为促进新型农村合作医疗制度的科学、可持续发展，满足广大患者的医疗需求，本文重点研究了按病种付费这一改革制度的发展现状和存在的问题，同时对所存在的问题分析了原因，进而有针对性地提出了相关的对策。     

DIP付费模式与公立医院绩效管理联动的探讨

随着DIP（按病种分值）付费改革的不断推进,许多公立医院面临医保基金大量亏损的现状。在国家不断推进公立医院精细化运营管理的背景下,公立医院绩效核算依然实行原有的模式,不能适应最新的政策需求。在DIP付费模式与精细化运营管理的新政策要求下,在重视控制医疗费用、节约成本的同时,从绩效核算角度探讨如何应对公立医院未来发展的挑战。     

“零负担”走向何方

“零负担”抑制医疗费用过快增长 山东省威海市对白内障超声乳化加入晶体植入手术等8个病种实施医保参保人员“零负担”,此项政策实质上是在按病种付费基础上,实现参保人员的“零负担”,旨在达到一箭双雕的目标：一是控制医疗费用的过快增长,二是减轻相关医保参保患者的负担。     

镇江付费:以患者为核心

医疗保险结算办法的核心取向在于促进医、患、保三方实现利益均衡。镇江市在全国最早启动医保制度改革,医保支付方式在探索实践中,结合实际情况和发现的问题不断改进,逐步建立了一套总额预算下的以"就诊人头"为核心、多种支付方式相结合的复合式付费制度,形成了较为完善的医疗费用支付和质量管控体系。