医保动态

盱眙:为门诊特定病种购药管理上紧箍咒近日,江苏省盱眙县对门诊特定病种定点药店和门诊特定病种购药患者进行了严格规定。一是门特定点药店不得违规从门特账户资金中支付销售其它药品及非药品,违规者一经查实,立即取消该药店门特定点资格。二是患者不得将     

医保战线上的娘子军

在江西省新干县各医保定点医院病房、定点药店和参保人员意外伤害现场,活跃着一支医保＂娘子军＂——新干县医保女子稽查队。她们通过温情的管理和优质的服务,从源头上遏制套取医保基金违规行为。     

天津医保监管精细化

近年来,天津市坚持医保信息化管理的发展思路,建立了囊括全部参保人员、医保服务医师药师和全部医保药品、医用材料、诊疗项目、医疗设施基本信息的标准数据库;铺设了联通全部定点医疗机构、定点药店和社区卫生服务站的信息网络;发放了覆盖全体参保人员的社会保障卡。2009年,依托集中统一、横到边、竖到底的信息化网络,率先研制并应用了医疗保险网络实时监控系统,通过对海量医保服务数据的智能化管理和全天候监控,全面推进医保监管的精细化。     

对医疗保险定点药店的管理和思考

定点药店的设立和发展关系着药品流通市场的变化和医保制度改革的成效，加强对定点药店的管理。还需要在立章建制、监管、结算方式等方面下功夫。     

银行代理医疗保险业务系统设计

一、前言计算机技术的发展和网络通信技术的成熟为银行计算机业务处理系统与各企事业单位计算机业务处理系统直接联网提供了坚实的基础。特别是银行代理业务的发展为客户提供了更好的服务手段更加方便客户。本文着重介绍银行代理医疗保险业务应用系统的设计方案与同行商讨。银行对医疗保险中心有两种代理业务第一种医保资金代理。银行与医疗保险中心直接联网对医疗保险中心开展代理业务实现为医疗保险中心代收参保单位的医保资金和代付医保定点单位和定点药店的医疗费。第二种非医保费用代理。银行通过医疗保险中心与医疗保险定点医院和定点…     

南京：比比谁家药价低

2008年5月1日起,南京市96家医保定点药店药品价格将全部上网公示,165万参保居民买药可先在网上货比三家。     

新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策

随着我国全民医保体系的逐步建立,医院病人的主要来源由原来的个体付费群体向参保患者群体进行转变,医院为参保患者垫付的医保资金越来越大,而且不同类别参保患者的医保结算方式也不尽相同。因此,面对日益扩大的医保患者群体以及多元化的支付方式,如何有效地管理医保资金成为了医院财务管理的重要内容。本文通过对医院医保资金管理存在的问题进行探讨,并提出了相应的对策,为加强医院医保资金管理提供方向。     

社保机构能否依据协议等对“两定”机构进行处罚

定点协议是基本医疗保险机构对定点医疗机构与定点药店进行管理的重要依据。社保(医保)机构是"两定"机构的主要管理主体。"两定"机构存在违规医疗、售药等行为的,社保(医保)经办机构能否对其进行处罚,主要依据是什么?会诊意见观点一社保经办机构不能依据协议等对"两定"机构进行处罚View1理由《社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令     

医保基金审计案例

[案例]某市2010年度的城镇职工医保基金审计,以流程为导向,分角色排查典型问题。按照流程所涉及的对象及其相互关系构建关系模型,如图1所示。主要涉及参保人员、定点医院、定点药店、参保单位及医保基金管理部门等五类对象,采用关系模型法、双保联审法、专家评议法、指标测算法等多种方法,创新思路、多维分析,逐一排查问题。审计发现:参保人员购买虚假发票骗取"两保一救"基金、部分定点医院目录内外药品处方调剂、定点药店药品销售与开票"各行其道"等问题。     

浅谈医保均值结算方式对医院的影响和对策

面对医保经办机构实行的医保付费方式改革,定点医院的医保管理要以此为契机,建立健全参保患者住院费用监控制度,加强医疗质量效益管理,通过集中招标降低高耗材成本,节约医疗费用,保证医保基金安全和定点医院利益,形成医保与医院良性互动的局面。     

冠亚公司成功开发ATM医保查询业务

从5月22日开始,杭州市首批新医保参保人员所持的西湖医保卡,可以在杭州市商业银行所辖的70多个网点及其所属 ATM 机、多媒体机上查询个人帐户余额了。此项业务是由冠亚电脑有限公司和杭州市商业银行完成开发的。据杭州市劳动局医保处介绍,西湖医保卡有两个帐户,一个是金融帐户,另一个是医保个人帐户。医保个人帐户由杭州市医保经办机构按月打入医疗保险费,卡里的资金只可以在宣布的定点医院和定点药店里购药;而金融帐户是个人的理财卡,即可以存取款,也可以在特约单位刷卡消费。     

浅谈医保均值结算方式对医院的影响和对策

面对医保经办机构实行的医保付费方式改革,定点医院的医保管理要以此为契机,建立健全参保患者住院费用监控制度,加强医疗质量效益管理,通过集中招标降低高耗材成本,节约医疗费用,保证医保基金安全和定点医院利益,形成医保与医院良性互动的局面.     

刍议现行医保结算方式下医院财务管理

医院服务的主要群体就是医保患者,在社会经济持续增长背景下,我国开始进一步改革医疗体制,随之扩大了医保参保范围,此时医院财务管理难度开始逐步加大。虽然说,现行医保结算制度使得医院增收节支渠道得以有效拓宽,但值得注意的是,此种情况下的医院内部成本控制开始被强制进行,借此使得医院在自身建设方面提高注重程度,为医保管理结构及医疗机构、参保患者之间的利益平衡提供保障。基于此,在先行医保结算方式便利参考患者的同时,应注重其给医院财务控制带来的影响,进而在财务管理方面进行优化和改善,确保医院财务管理能更好地契合现行医保结算方式。     

医疗保险中成本转嫁及其规避

中国医保制度面临着医疗费用持续上涨、大量隐性债务凸现的挑战;成本转嫁是加剧医保体系支付风险的重要原因。医保成本转嫁的多维度研究表明,既存在医患之间、代际之间的成本转嫁,也有不同所有制"身份"群体及企业之间的成本转嫁,还有职业病、病退、特殊工种提前退休等向医保的成本转嫁。将医保支付风险研究置于老龄化和城市化背景之下,探讨其对医保的长期影响并提出规避策略。     

大学生医保也待“提质”——三位一体构建大学生医保体系——以武汉市为例

“将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”是我国现行的医保政策之一。随着地方具体措施陆续出台,大学生被纳入居民医保,打破了以往以学校为单位管理经费和服务的限制。由人力资源和社会保障部门的医保经办机构统一管理,不仅让大学生医保在资金上更有保障,更为重要的是,现在大学生参加居民医保的范围包括各类全日制普通高等学校（包括民办高校）,使“计划外”学生有了医保,提升了整个大学生群体的医保公平性。     

吉林市中低收入群体医疗服务需求的调查分析

对吉林省吉林市315户中低收入家庭进行问卷调查的结果表明：部分中低收入群体的医疗费用负担沉重;城镇居民基本医疗保险的实效性较差;居民对医保政策缺乏了解;社区卫生服务机构没有充分发挥作用。强化政府责任,加大宣传力度,加强社区基础医疗卫生服务机构建设,提高居民医疗保障待遇,是完善我国中低收入群体医疗需求的有效途径。     

医保起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响

本文针对医保起付线政策的作用机制,采用起付线变化的外生政策实验,利用断点回归方法,评估了降低门诊起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响.研究发现,降低起付线使患者面对的平均医疗价格下降,医保报销费用显著增加,对于本文涉及的特定政策和样本而言,起付线下降1％,患者平均的医保基金支出增加约为2％,说明医保基金支出对于起付线变化的弹性可能比较大.但起付线政策对于健康需求程度不同的参保人有不同的影响,降低起付线对医疗费用处于较低和较高水平患者的年度医疗支出影响不明显,对于医疗费用处于中间水平且数量占比较大的患者群体有显著影响.此外,研究结果还表明,起付线一方面具有很强的控费作用,另一方面也能促进健康需求较低的参保人选择基层医疗服务.本文的研究发现对于设计和完善门诊统筹报销政策具有一定的政策含义.     

药店违规划卡屡禁不止 凸显医疗保险制度缺陷

随着经济的发展和人民生活水平的提高，社会医疗保险日渐受到人们的青睐。通过小小医保卡去看病、购药，一卡在手，畅通无阻。特别是遍布在社区、乡镇、居民小区的定点零售药店，极大地方便了参保人员。但也有部分定点零售药店置医疗保险大局于不顾，违反医疗保险政策规定，突出表现为划卡销售保健品、生活日用品，为非定点药店提供划卡结算服务，不能履行人、证、卡核对义务，致使非参保人员占用医保基金。这些违规行为，屡禁不止，严重侵犯了广大参保人员的合法权益，对医疗保险持续健康发展带来消极影响。究其原因，既有定点零售药店受市场经济利益驱动，片面追求利益最大化的外因，也有医疗保险制度自身缺陷的内在因素。询诊把脉，治病治本，要规范定点零售药店的医保服务行为，必须从医疗保险制度自身深层次上找出问题的症结。     

城乡统筹：何种转诊管理更有效？

本刊端出的城乡统筹条件下．怎样认定“特殊群体”作用话题，引发了各地医保经办机构工作人员的热议。现选取来自湖北、湖南两位作者的观点供读者讨论，也欢迎广大医保工作者将工作中遇到的热点和难点问题，     

谈协议

全民医保时代,不仅公立医院,就连民营医院、药店,也几乎没有不为医保患者服务的,几乎没有不签订医保服务协议的。协议本是契约,是经济活动的产物,是明确甲乙各方权利和义务的载体。在医保制度下,在医患保三方关系中,医保机构是以第三方购买服务和第三方监督的角色出场的。买什么,买多少,买何等质量的,用何种标准买,用何种办法保证数量和质量,是通过医保方和服务提供方签订协议来约定的。从这个意义上说,协议称得上是医保监督、监控之母。协议也是法律文书。法人代表签字画押,规范着签约双方的行为。