医保费应否补缴及其后果

针对用人单位未缴纳社会保险费的违法行为。一些人认为医疗保险费无需补缴,因为即使补缴了医保费,医保基金也不予支付医疗费用。那么,在用人单位未缴纳社会保险费时,应否要求其补缴医保费,补缴后对医疗费用是否发生影响,医疗费用能否纳入基金支付？     

滑倒受伤的治疗费是否属于医保范围

主持人： 一位退休人员在自己家里滑倒受伤，对其住院治疗费用，有关部门认为属于意外伤害导致的医疗费用，不应报销。请问，该费用属于医保基金支付范围吗？     

以往年度的医疗费用能否报销

主持人：我在2012年发生了一些医疗费用,当时因为忘了票据放哪了,没有进行医保报销。现在我找到了这些票据,而有关人员表示,医保基金的结算有年度要求,以往年度的一般不予支付。属于医保报销范围的以前年度发生的医疗费用,不知还能否报销？     

7月1日前后的医疗费如何支付

案例回放某职工已参加职工基本医疗保险。2011年6月20日,该职工酒后驾驶机动车发生交通事故,翻下路基,造成自己重伤。交警部门认定,其自己承担事故的全部责任。医院表示,鉴于其伤情严重,最快也要到2011年7月底才能出院,之后还要进行二次手术。请问,该职工的医疗费用能否纳入医保基金支付？ 观点一该职工的医序费用不应纳入医保基金支付。     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

医保监管瞄准过度医疗

医保经办机构的核心职能是加强医保基金管理,控制医疗费用。而过度医疗的实质其实就是技术套保,是医生借助处方权作出的看似合理合法的隐性套保行为。     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

退休人员旧伤复发费用如何支付

主持人： 工伤人员达到退休年龄后与用人单位终止了劳动关系,能否享受一次性工伤医疗补助金？如果不享受,其退休后旧伤复发的费用由谁支付？之前其已经依法参加了工伤保险等各项社会保险。有的说因为他属于退休人员,故应由基本医疗保险基金支付;有的说应由工伤保险基金支付;还有的说应由用人单位支付。究竟应该由谁承担该费用？ 江苏读者 林先生     

追回的医保个人账户资金应归何处

一参保人通过虚构诊疗手续、虚开医药费用发票,骗取了8万元医保基金,其中包括2万元医保个人账户资金。经调查查实后,社保机构责令其退还了骗取的全部费用。退还的相应费用是否应当计入医保个人账户中？     

医疗保险医院管理的“三驾马车”

我国城镇基本医疗保险制度实施十余年，对医院医保管理始终是经办机构的重头戏。一方面，参保人员的医保待遇必须通过医院提供医疗服务才能实现；另一方面，医保政策又必须通过医院才能贯彻落实。同时，医院还是实现医保基金合理支出的关键环节。尤其是近年来，医保管理的重点逐步从制度建设和扩幅向精确管理和费用控制转移，医院管理的重要性更加凸现。     

因单方违法犯罪行为发生的医疗费用 应否纳入基金支付

《道路交通安全法》第九十一条的规定,醉酒驾驶机动车的,由公安机关交通管理部门约束至酒醒,吊销机动车驾驶证,依法追究刑事责任;5年内不得重新取得机动车驾驶证。《刑法》第一百三十三条之一规定,在道路上醉酒驾驶机动车的,处拘役,并处罚金。由此可见,醉酒驾驶机动车辆属于违法犯罪行为。个人虽然依法参加了社会保险,但对于因醉酒驾驶机动车辆发生单方面交通事故而产生的医疗费用能否纳入基本医疗保险基金支付范围未明确,该类费用应否纳入基金支付范围？     

骗取个人账户资金 应否计算为诈骗金额

某参保人员为了套取医保资金,通过虚构诊疗事实、虚开医疗费用票据等行为,骗取8万元基本医疗保险资金。其中6万元属于医保统筹基金,2万元属于个人账户资金。根据当地规定。个人账户资金通常被用来支付参保人的特定医疗费用,包括在定点医疗机构发生的门诊费用、在定点零售药店的购药支出等。参保人使用个人账户资金支付医疗费用,应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围,医疗服务设施范围和支付标准的规定。事发后。8万元资金已全部追回。在追究刑事责任的过程中,其骗取的2万元个人账户资金应否作为量刑基数,产生争议。应如何考虑这个问题？     

我国城乡居民大病医疗费用预测与保险基金支付能力评估

现阶段城乡居民家庭,特别是对中低收入人群,一旦发生大额医疗费用,极易导致因病致贫、因病返贫,而国内文献缺乏对我国城乡居民大病医疗费用预测及其相关保险基金风险评估的研究。本文结合我国今年开始实行的城乡居民大病保险政策,以恶性肿瘤为例预测了大病保险补助人数和医疗费用支付,进而测算未来我国城乡居民大病保险支付水平,并根据目前筹资模式对大病保险基金的财务风险做了评估。结果显示：大病保险目前的筹资模式和支付规模对医保基金的长期收支平衡将造成很大压力,我们需要不断完善大病保险的制度建设,以确保其可持续发展。     

医疗服务项目与价格调整对医保基金支出的影响

目前，我国医疗保险支付管理普遍实行的是药品、诊疗项目及服务设施范围与标准目录管理，因此医保目录中项目与价格调整将对参保人员医疗待遇、医保基金平衡及医疗保险服务管理产生重大影响，医疗保险管理部门应高度重视这一课题研究，提高防范和化解基金风险的能力。     

医保支付方式改革如何减轻道德风险?——来自医保基金支出的证据

推进医保支付方式改革已成为我国下阶段基本医疗保障管理和深化医改的重要环节,是保障参保人员的健康效益和医保基金可持续发展的重要手段.本文利用某市医疗保险基金支出的数据,建立渐进双重差分模型,探究按人头付费的医保支付方式改革对医疗服务供给方道德风险的影响.结果 表明:按人头付费确实能够显著降低城职保患者医疗费用和并发症数量...     

医保起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响

本文针对医保起付线政策的作用机制,采用起付线变化的外生政策实验,利用断点回归方法,评估了降低门诊起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响.研究发现,降低起付线使患者面对的平均医疗价格下降,医保报销费用显著增加,对于本文涉及的特定政策和样本而言,起付线下降1％,患者平均的医保基金支出增加约为2％,说明医保基金支出对于起付线变化的弹性可能比较大.但起付线政策对于健康需求程度不同的参保人有不同的影响,降低起付线对医疗费用处于较低和较高水平患者的年度医疗支出影响不明显,对于医疗费用处于中间水平且数量占比较大的患者群体有显著影响.此外,研究结果还表明,起付线一方面具有很强的控费作用,另一方面也能促进健康需求较低的参保人选择基层医疗服务.本文的研究发现对于设计和完善门诊统筹报销政策具有一定的政策含义.     

医保动态

1江山:多缴60元,多报10万元今年,浙江省江山市按照《江山市城乡居民医疗保险办法》,设立了城乡居民大病补充保险。此举是为保障城乡居民重大疾病医疗需求而建立的补充医疗保险,其基金用于支付参保人员超过城乡居民医保住院、特殊病种门诊最高报销额以上的医疗费用。     

调整完善医保对医院供方的支付机制

医保费用的支付与结算是公认的世界性难题。尤其是对医疗服务提供方的支付,既要约束限制其不合理的医疗用药行为,又要对其合理的消耗予以必要的补偿,以激励其积极性,这是医保费用监管与控制的重点。     

工伤人员解除劳动关系后能否享受失业金

主持人： 我单位一名七级伤残的工伤职工,在其劳动合同到期后,经其同意,单位未与其续签劳动合同。同时,单位向其支付了一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金,并支付了相应经济补偿。其又提出,要用人单位为其办理领取失业保险待遇手续。经询问,有关部门认为该人员不符合享受失业保险待遇条件。但其仍屡次要求单位办理。请问,该工伤人员应否享受失业保险待遇？     

医保可解生育之忧

随着医疗保险参保人员日益增多,女性参保人员的比例也不断增加。无论是参加城镇职工基本医疗保险,还是参加城镇居民基本医疗保险,育龄妇女大多会涉及一个问题——生育或计划生育医疗费用的待遇如何享受。笔者结合工作中遇到的案例,在对各地做法进行了一定的调查研究后,认为把女性参保人员的生育医疗费纳入医保支付范围统一结算,同时由生育保险基金提供一定的经济补偿,将会是一种合理并且较易操作的办法。