建立全国异地就医结算平台应抓紧起步

建立参保人员异地就医结算平台是医保部门长久以来的目标,也是异地就医参保人员的期盼。在医保制度改革初期,由于结算网络建设滞后,各统筹地区能够做到参保人员在当地定点医院持卡就医和即时结算就已经很不错了。时至今日,参保人员在参保地定点医院刷卡结算费用已十分普遍。但是,受医保制度区域分割管理的限制,超出统筹地区异地就医仍普遍存在着费用垫付难、     

苏州：“点对面”异地就医结算

“真是方便了许多，过去为医药费报销来回奔波的日子终于一去不复返了!”江苏省苏州市的易女士由衷感慨道。7月1日，易女士为在常熟市（苏州市下辖县级市）退休的母亲申办好“异地就医结算”，7日即顺利在苏州结算了母亲的异地医药费用27115．44元。     

打通关节 架起异地就医桥

参保人员对异地联网就医的呼声渐强,社会各界对此也不乏广泛热烈的讨论。但异地就医管理并非是地方医保机构凭一己之力能解决的问题,各地虽因地制宜地开展了一些探索与尝试,但仍面临诸多问题。     

异地就医结算关山可越

2014年12月29日,人社部就异地就医和医疗服务监管文件落实工作召开视频会。被社会各界热议多年的异地就医结算工作进一步迈入实质性阶段……过去一年,最挑动退休人员神经的新闻,莫过于2014年8月和2014年12月人社部相继印发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(以下简称《监管意见》)《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(以下简称《指导意见》),其中后一文件特别明确了2015年将基本实现地市和省(区、市)     

全国异地就医结算可期

随着社会流动性和开放性日益增强,医疗保险覆盖面逐渐扩大,异地居住人员对异地就医需求日益迫切。2014年《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号,以下简称《指导意见》)明确提出"2015年,基本实现省内异地住院费用直接结算,建立国家级异地就医结算平台"的要求,建设全国异地就医即时结算平台,实现参保人员异地就医持卡即时结算,已正式提上日程。     

蓉穗：启动医保异地结算

3月11日,成都和广州两地启动异地就医结算工作。两地外出务工的参保人员异地住院就医可通过信息系统直接记账结算,改变了过去先由参保人垫付费用再回参保地报销的结算方式。这一结算方式,可极大地方便在两地工作的非本籍的外出务工人员,并进一步缩短费用结算周期,简化结算手续。两市医保局还专门建立了异地就医登记卡制度,使用专门的异地就医登记卡作为就医凭证,合理设置报销标准。     

医疗保险异地就医直接结算政策对跨省流动人口参保行为的影响：基于居留意愿的调节效应

流动人口参保率低是制约我国社会医疗保险实现全民覆盖的重要问题。本文基于“中国流动人口动态监测调查”2016～2018年三期微观数据和定点医院宏观数据,运用双重差分模型实证检验医保异地就医直接结算政策对跨省流动人口参保行为的影响,并分析流动人口居留意愿对政策效果的调节效应。研究结果表明：政策实施后,跨省异地就医的医保报销水平和可及性明显改善,流动人口的参保概率也随之显著提高了12.4%;由于政策实施初期仅覆盖了住院费用,因此只有当流入地的三级医院能够实现联网结算时,该政策才会对个体的参保行为产生显著影响,直接结算业务范围的限制也使得流动人口的参保意愿没有随着定点医院数量的增加以及政策实施时间的延长而进一步提高;随着户籍制度改革的持续深化,有长期居留意愿的流动人口会更加期望在流入地参保,因此个体的居留意愿对政策的参保促进效果具有负向的调节效应。     

为异地就医难题开处方

近年来,随着经济发展,参保人员异地生活、工作和就医人数日渐增长,异地就医越来越普遍。其中新疆生产建设兵团（以下简称兵团）异地就医问题尤为突出,既有全国共性问题也有兵团特殊情况。兵团第一代职工基本为转业官兵和外省支边青年,退休后选择返乡居住的人员较多,异地安置退休人员比重大,居住分散,异地就医发生频率远高于其它省。     

下好异地就医这局棋

近年来,随着医保覆盖人群的不断扩大和流动人口的持续增加,参保人员异地就医尤其是异地居住人员的费用报销难题日益凸显。异地就医管理服务这局棋的成败与否,将直接关系到“人人享有医疗保障”目标的顺利实现。     

何妨他乡似故乡——异地就医实时结算需求分析与解决路径探讨

按照“十二五”医改规划,到2015年,我国将全面实现省内异地就医即时报销,初步实现跨省就医即时结算。然而要做到这些却并非易事。在异地就医问题中,医疗服务的享受者和费用支付者不是同一主体,人员参保地和医疗费用发生地不是同一地区。要妥善解决异地就医问题,必然涉及现行医疗保险制度的参保政策、待遇政策、基金管理、医疗服务管理以及经办管理能力等等各个层面。     

异地就医直接结算政策执行的利益相关者分析

本文根据现场调研和访谈资料,分析异地就医直接结算政策执行过程中的利益相关者行为。直接结算政策执行的主要推动者和支持者是各级医保管理部门和参保人;商业保险机构由于拥有充足的资金和较高的经办水平,有可能在政策执行中起到推动作用。就医地医疗机构和就医地经办机构如遇到工作量或资金垫付风险增加等问题,可能采取政策回避、抗拒或执行偏离等抵触行动;参保地经办机构在政策执行中持中立态度,在保障基金安全的前提下,能够发挥推动作用,否则可能出现执行偏离;参保人因待遇差的存在可能自由选择结算方式,因而可能阻碍政策执行。建立异地就医政策执行的激励约束和利益平衡机制的核心在于合理布局异地定点医疗机构及建立有效的监管机制。     

违规异地就医现象解析

医疗保险报销支付环节存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称,参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,都为参保人员违规行为提供了可能。笔者在日常经办过程中还发现了以“异地急诊”的方式规避异地就医审批的现象,现从中选取两个典型案例,为医保审核人员提供一些经验。     

异地就医借力而行

异地就医省内先行 医疗费用垫付难、报销难、控制难,异地就医结算难,医疗机构监管难,是全国各地异地就医工作中所面临的共同难题,与这些问题相对应的则是参保人员对异地就医需求的呼声越来越强。 在全国医疗保险异地就医经验交流会上,记者了解到,目前全国32个省市中已有14个省市启动了异地就医工作,占43％,另有13个省市也已对异地就医工作进行了相应的安排。     

异地就医：从区域协作到全国统筹

如何实现对参保人员异地就医的有效管理？怎样消除区域性差异？日前，记者在湖南长沙召开的医疗保险服务管理区域协作论坛上，就这些问题感受到一种新的管理趋势——     

云南异地持卡就医联网结算 投入与效果分析

云南省医疗保险异地就医联网结算工作于2009年启动实施,至2013年实现省内全覆盖。覆盖人群从职工扩展到居民,作为一项适应社会经济发展和就业模式多元化要求应运而生的民生工作,异地就医联网结算在解决异地就医难、管理服务难,保障医疗保险基金安全、高效使用,维持现行医疗保险制度平稳、有效运行方面显示出了积极作用。     

异地就医门诊直接结算政策对医保基金支出的影响

我国异地就医门诊直接结算政策已全面推开,该政策在便利医疗资源缺乏地区患者就医的同时,对这类地区医保基金支出也将产生影响。本文利用长三角某三线城市城镇职工医保报销数据,采用断点回归设计对异地就医门诊直接结算政策进行系统评估,发现该政策实施后,异地门诊就诊人次显著增加,但异地和本地的门诊和住院总就诊次数、医疗支出、医保基金支出与患者个人负担均显著下降。本文还发现在未开通门诊直接结算之前,患者存在用异地住院替代异地门诊的现象。本文说明门诊直接结算政策会促进医疗资源缺乏地区患者异地就医,但可通过降低就诊次数显著节约医保基金,且对健康需求和社会经济地位较高的患者的影响更为显著。进一步分析发现,该政策并未产生从本地虹吸轻症患者的效应。本文的研究发现对于完善异地就医政策具有一定的政策含义。     

为了异地就医不再难

异地就医管理一直是困扰广大参保人员和医疗保险部门的难题。2009年12月31日,《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（以下简称《意见》）正式下发,异地就医结算终于有了制度性安排。就此,记者采访了人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任吴光。     

结算“出手”，打通异地就医通道

随着医疗保险覆盖面的不断扩大,参保人群流动性日益增强,异地就医现象日渐普遍,异地就医结算中存在的问题也愈加凸显。7月7日至8日,在昆明市召开的全国基本医疗保险异地就医结算服务工作交流会,为各地提供了一个探索异地就医结算服务的交流平台。     

异地就医：需求推着现实跑

异地就医实时结算问题是各方关注的焦点。社会对此加以关注,是因为随着生活水平的不断提高,更高的医疗服务水平以及更便捷的医疗保险经办服务已成为了现实的需求;经办机构关注于此,则是源于基本医疗保险在历经十几年的发展,并基本完成全覆盖的使命后,需要寻求更高的目标以满足社会保障的发展。山东省就是这样一个实例,在面对异地就医需求与现实之间矛盾时,另辟捷径,用小成本解决了大难题,实现了省内异地就医联网实时结算。     

托管协作：让异地就医不再难

随着我国经济的迅速发展，人员流动的日益频繁，异地就医需求不断增长。目前我国医疗保险实行属地管理，对异地就医管理缺少全面统一的政策和办法，异地就医管理与需求的矛盾更为突出。如何破解异地就医难题？笔者经过调查，对异地就医管理的现状进行分析，提出了一些思路和对策。