公立医院医保基金监管内部控制研究与评价

随着医保政策的全面推行,我国已经逐渐步入全民医保的正常轨道,医保基金作为参保群众的"看病钱""救命钱"[1],事关全社会医疗保障体系的发展,其地位十分重要.然而医疗保障基金在使用过程中受制度体系不健全、约束机制不完善等因素制约,存在医保基金使用浪费、欺诈骗保问题时有发生等问题.因此,对于医保基金的合理、合法、合规使用问题,需要进行严格的控制.文章就从我国医保基金现状出发,根据我院医保运行情况来对部分公立医院医保基金监管中存在的风险及其原因以及安全管理策略、监管的必要性等进行讨论,要求提高监管能力和水平,切实保障医保基金安全平稳运行[2].     

提高医保基金的保障绩效——以江苏省靖江市为例

城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合,统筹基金是职工医保基金的主体,主要用于支付住院和门诊大病医疗费用,其保障能力直接决定职工医保的整体保障绩效。江苏省靖江市通过分析历年职工医保统筹基金支出及实际效果,为深化医保改革,提升保障绩效提供了参考依据。     

城乡居民医保基金会计核算方法探讨

城乡居民医保基金是2016年合并了新型农村合作医疗基金和城镇居民医保基金的基础上发展起来的,2017年正式并轨运行。合并后的城乡居民医保基金在会计上仍然实行收付核算方法,居民医保基金核算方法对居民医保基金所带来的影响表面看来是在基金收支对比上的问题,但较深层次的则是基金预警分析问题上的影响,进而对基金安全运营的影响,所以制定并选择恰当的核算方法对城乡居民医保基金管理至关重要。     

关于加强城乡居民医保基金财务管理的思考

城乡居民医疗保险对于减轻参保居民的疾病经济负担，尤其是防范因病致贫、因病返贫的发生具有重要的作用。随着人口老龄化的加剧、技术的更新与疾病谱的变化等各种因素，城乡居民医保基金支出增速不断加大，而城乡居民医保基金收入增速逐步放缓，城乡居民医保基金的可持续性面临较大的挑战。城乡居民医保基金财务管理能力对提高城乡居民医保基金管理水平有重要作用，文章从财务角度出发，查找医保基金财务管理中较为薄弱的环节，并提出改善策略，为提高医保基金管理水平提出具有建设性的意见。     

建立社会保险基金省级统筹管理的思考

由于各地对基金缺乏统一有效的管理，首先各基金统筹级次不高，目前仍以县为主体，自我平衡运行，其次各项基金分处不同行政部门管理，除财政部门负责基金预算执行外，新型农村合作医疗保险由卫生部门管理，其余保险在人保部门内又分为社保局、医保局、农保局、就业局等分别管理。地区界限和多部门分割，造成各自为政，影响社会保险整体规划、协调，分散管理也难以相互调剂和抵御风险，无法发挥基金规模效益和整体功能，机构重叠还造成行政管理成本高、信息沟通效率低等弊端，重复参保和选择性参保问题无法根治。     

医保个人账户之得失

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》中规定,医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合,是我国建立城镇职工基本医疗保险制度的原则之一。城镇职工基本医疗保险制度建立十多年来运行较为平稳,但是存在两个问题,一是医保个人账户基金的结余率很高,二是统筹基金报销比例偏低。一高一低,显然说明医保基金配置不合理,急需加以改进。     

医疗保险稽核中存在的问题与对策研究

医疗保险是我国为保障参保人员病有所医的一项重要社会保障制度,但是如何有效对医疗保险基金进行稽核却是一项困难工作。文章通过分析医疗保险稽核工作中常见的问题及难点,提出了对医保基金进行有效稽核的方法和途径。     

统筹城乡医疗保障制度的思考

正2009年以来,我国统筹兼顾供给方和需求方等各方利益,深化医药卫生体制改革,建立了惠及全民、世界最大的基本医保安全网,构建了全民医保体系的基本框架。但目前医疗保障方面的制度建设相对滞后,特别是城乡医疗保障制度的统筹工作,应当成为下一步推进医改的重要着力方向。一、统筹城乡医保制度势在必行城乡医保体系由职工医保、城镇居民医保和新农合组成。由于各项制度建立时间不同,管理部门不同,城乡医疗保障制度分设、管理     

总额控制惠三方

正湖北省郧县加强基本医疗保险基金管理,规范和完善基本医疗保险基金支付和医疗费用结算办法,加强总额控制,将总量控制指标细化到每一个医疗机构和每一个结算周期。推进医疗保险付费方式改革,控制医保费用的增速,提高参保群众的保障绩效,实现基金收支平衡,为医保制度可持续发展提供有力支撑。     

社会保险统筹基金的法律性质及管理运营研究

我国社会保险制度不断完善,明确社会保险统筹基金的法律性质是社会保险制度发展的要求,社会保险是保障弱势群体正常生活的有效方式,现在我国学界提出社会保险统筹基金的法律性质的看法并不统一,包括公共基金、财政基金、半财政资金等几种观点,我国社会保险统筹基金属于政府财政收入,资金的支配权和使用权归国家所有,是国家特有资金,完善社会保险统筹基金的法律性意义重大,本文结合当前社会保险统筹基金中存在的问题,对我国社会保险统筹基金的法律性质及其管理运营进行系统研究,并根据现存的问题提出可行性建议。     

门诊医疗费统筹的另类思考

从城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）个人账户之争到门诊统筹之争,给城镇职工医保制度的完善带来了一些模糊认识。作者认为统筹基金与个人账户相结合的基本制度不能动摇,在统筹基金支付住院和特殊慢性病门诊费用的基础上,普通门诊费用完全应该由个人账户支付。     

医保基金“阳光监管”

浙江省海盐县职工基本医疗保险制度自2002年建立以来，按照“强管理、固基金、优服务、提素质”的基本思路，紧紧围绕“和谐医保”的建设目标，制度不断完善，参保面不断拓展，现代基本医疗保险制度框架体系初步形成。为进…步规范、完善基本医疗保险基金管理和使用行为，确保医疗保险基金安全，目前，海盐县人社局制定了医疗保险基金阳光监管实施方案，紧扣“服务发展，保障民生”工作主线，构建更加阳光、透明、公开的医保基金服务和监管体系，切实保障群众的知情权、参与权、表达权、监督权。     

新型农村社会养老保险制度的统筹层次研究

当前绝大多数新农保试点地区都实施了县级统筹。在县级管理过程中，由于地域和人数的局限性，基金只能在小范围内管理运行、自我周转，且不同统筹单位间政策不统一，难以互通互联。这种较低的养老保险统筹层次，导致政策碎片化，抗风险能力差，不利于人员流动。基于现阶段新农保试点工作经验，加之城镇养老保险提高统筹层次工作的示范，应建立起“...     

医保统筹人员医疗费用管理信息系统的开发和应用

离休人员医疗费统筹管理是医保改革中的一部分,如何有效利用统筹基金,避免过度医疗造成的经费超支是值得我们研究的新课题。     

医保个人账户低效率的经济学分析

我国城镇基本医疗保险制度采用的是社会统筹和个人账户相结合的模式，通过用人单位和职工个人筹集医疗保险费，建立社会统筹账户和个人账户。其中，社会统筹账户是为了建立互助共济的机制，解决大额医疗风险给职工带来的经济负担，而个人账户是通过明确个人在医疗保障中的责任，来约束不合理的医疗消费和对医疗费用的支出进行控制，以增强个人的费用意识。但是从多年的制度运行实践来看，医保个人账户的运行效率低下。     

审计视角下的医保基金计息违规问题分析

审计机关把社会保障审计确立为自己的工作重点是落实科学发展观、树立以人为本审计理念的具体体现。城镇职工计息违规的医疗保险基金作为一项取之于参保单位和个人的专项基金，保证和解决了城镇职工看病难的状况，加强对医疗保险基金审计，能够有效地维护参保职工的利益。结合审计工作实践，现就基本医疗保险基金银行计息存在违规问题谈一点粗浅的看法。     

对完善养老保险基金财务管理制度的思考

养老保险基金财务管理是为实现养老保险制度正常稳定运行，对基金运营的全过程进行的管理。做好养老基金财务管理工作，是建立健全社会保障体系，发展社会主义市场经济，保护广大参保对象利益，维护社会稳定的需要；加强基金管理，确保基金安全完整，是保证养老基金社会统筹事业健康发展的需要。     

城乡医保并轨基金更安全

新农合和城镇居民医保由于居住地域的不同、参保人群的不同、经济条件以及思想观念的不同，造成了新农合和城镇居民医保基金出现风险的可能差别很大。为了切实降低基金的支出风险，促进两项医保制度的合并非常必要。本文结合江苏省邳州市新农合和居民医保基金收支情况，对两者抵御风险的能力进行了分析、比较。     

整合三项医保制度 促进医保科学管理

今年三月,笔者参加了湖北省审计厅对鄂州市社会保障资金项目的审计,主要负责对其中医保基金的审计。从对鄂州市医保基金的审计中,笔者感觉到:目前我省通行的城镇职工基本医疗、城镇居民基本医疗、新型农村合作医疗因在制度上、运行上相互独立,存在着一定的缺陷,容易造成重复参保、财政重复补贴和医疗费用重复报销等问题。若能将这三项医疗保险在管理体制和运行机制上进行有效整合,不仅在医保管理上     

医保基金预算问题及对策研究

我国的医疗保险基金预算这几年不断完善,做好医疗保险基金预算工作,对提高医疗保险基金管理水平、确保医保基金安全完整、维护社会和谐稳定、保障和改善民生具有重要意义。加强医保基金预算管理有利于参保职工权益的保障,对构建和谐社会具有一定促进作用。本文将对医保基金预算问题及对策加以研究,并提出一系列有效对策。