四川提高城镇职工基本医疗保险待遇

3月1日，四川省劳动保障厅、财政厅发布的《关于调整省本级城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知》开始实施，进一步提高保障水平。调低基本医疗保险统筹基金起付标准，三级、二级、一级医院分别从970元降为800元、580元降为400元、360元降为200元，社区定点卫生服务中心为160元。调增统筹基金支付范围，门诊抢救无效死亡发生的医药费用、     

江西医保缴费年限有规定

3月29日,江西省人社厅下发了《江西省省本级医疗、工伤和生育保险实施办法》。《办法》规定,7月1日起,南昌地区省直和中央驻省部门、机关、企事业单位未纳入属地医疗保险或公费医疗保障的人员,将全部纳入省社保机构经办管理。参保职工达到法定年龄退休时,男职工医疗保险缴费年限必须达到30年、女职工医疗保险缴费年限必须达到25年,其中实际缴费年限必须达到15年。     

云南异地持卡就医联网结算 投入与效果分析

云南省医疗保险异地就医联网结算工作于2009年启动实施,至2013年实现省内全覆盖。覆盖人群从职工扩展到居民,作为一项适应社会经济发展和就业模式多元化要求应运而生的民生工作,异地就医联网结算在解决异地就医难、管理服务难,保障医疗保险基金安全、高效使用,维持现行医疗保险制度平稳、有效运行方面显示出了积极作用。     

统账结构调整政策对城镇职工医疗保险基金可持续运行的影响

国家医保局发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》提出统账结构调整方案,将原来由单位缴纳的划入个人账户的基本医疗保险费计入统筹账户。本文运用精算模型对统账结构调整政策实施前后城镇职工基本医疗保险基金的收支状况进行分析和预测。研究发现:政策调整前,我国城镇职工基本医疗保险统筹基金将在2036年出现缺口;政策实施后,基金缺口发生可推后至2050年;政策调整对个人账户结余影响较大,人均个人账户累计结余会在5年内归零。假设取消个人账户,实现门诊统筹制度改革,在其他条件不变的情况下,医疗保险统筹累计结余赤字会在2038年发生。建议建立精算预警机制,尽快实现门诊统筹制度,确保城镇职工基本医疗保险基金长效、平稳、可持续的运行。     

秭归：因地制宜的结算模式

基本医疗保险的结算，是基本医疗保险基金管理的核心。在城镇职工基本医疗保险启动之初，鉴于客观地理因素，湖北省秭归县通过调查研究，采用了“调整按项目付费”结算模式，后又增加了“部分疾病住院医疗费定额包干”结算模式。经过7年运行，这套“混合型”结算模式被证明是科学、简洁的，符合山区实际，有很强的实用性，既保障了参保人的权益，又保证了医保基金的安全运行。     

我国城镇职工基本医疗门诊统筹探析

本文在回顾我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上,分析得出我国城镇职工门诊保障存在三大问题：第一,制度受益面低,职工门诊保障主要由个人承担;第二,个人账户基金结余过多,未充分发挥保障作用;第三,门诊费用增长过快,职工疾病经济负担较重。由此提出实行城镇职工基本医疗保险门诊统筹的政策建议,并进一步分析了职工基本医疗实施门诊统筹的意义、必要性以及实施对策,为下一步医疗保险制度改革提供参考思路。     

借总额控制保基金平稳

眼下，总额预付制的结算方式正持续升温。值得注意的是，“总额预付”适合就医人群较稳定、医保基金支付量较大的医疗机构，对于基金支付量过小或费用支付大起大落的医疗机构，这种结算方式并不合适。以海南省为例，目前省本级和海口市除精神病医院按服务单元付费结算外，     

寻找个人账户的活力源泉

目前，各地对征缴来的医疗保险基金分作两大块，一块划入职工的个人医保账户，一块划入社会统筹基金。职工个人医保账户主要用于参保职工门诊医疗费用，社会统筹基金主要用于参保职工住院医疗费用，职工个人医保账户属于个人所有，当年用不完的连同利息一起存入下年。许多参保人认为个人账户金额有限，且只能用于门诊、无法变现，因此对个人账户普遍不够重视。     

从新疆油田医保支出看控费管理

新疆油田基本医疗保险制度经过15年的改革,已经形成“总额控制、年初预算、按月结算、弹性决算”和“部分疾病单病种付费”“疑难杂症据实付费”相结合的复合式结算方式。但通过医疗保险运行分析,仍然可以发现医疗保险基金平稳运行背后,存在的风险、问题和付费方式改草的空间。     

异地就医门诊直接结算政策对医保基金支出的影响

我国异地就医门诊直接结算政策已全面推开，该政策在便利医疗资源缺乏地区患者就医的同时，对这类地区医保基金支出也将产生影响。本文利用长三角某三线城市城镇职工医保报销数据，采用断点回归设计对异地就医门诊直接结算政策进行系统评估，发现该政策实施后，异地门诊就诊人次显著增加，但异地和本地的门诊和住院总就诊次数、医疗支出、医保基金支出与患者个人负担均显著下降。本文还发现在未开通门诊直接结算之前，患者存在用异地住院替代异地门诊的现象。本文说明门诊直接结算政策会促进医疗资源缺乏地区患者异地就医，但可通过降低就诊次数显著节约医保基金，且对健康需求和社会经济地位较高的患者的影响更为显著。进一步分析发现，该政策并未产生从本地虹吸轻症患者的效应。本文的研究发现对于完善异地就医政策具有一定的政策含义。     

云南州市级统筹调查

无论是昆明的大集中模式．还是楚雄的分散模式，如何管理好医疗保险基金，提高医保基金的使用效率以及抗风险能力，加强基金互助共济性，是医疗保险州市级统筹的一个核心问题。     

生育并发症应由医疗还是生育保险基金支付

主持人： 某参保职工在生育后发生产褥期感染。该感染的治疗费用是从生育保险基金支付还是医疗保险基金支付？ 广东某企业人事专员     

对医疗保险基金财务会计报表的补充意见

财政部于１９９７年１月印发《职工医疗保险基金会计核算办法的通知》,附“职工医疗保险基金收支表”和“资产负债表”两张表。威海市财政局作为全国第二批职工医疗保障制度改革试点城市之一,结合实际,设计一套职工医疗保险基金会计核算报表。这套表格,经过一年多的实...     

城镇职工基本医疗保险制度的受益公平性——基于面板门槛模型的研究

一、引言党的二十大报告指出,要在“病有所医、老有所养”上持续用力。我国于1998年开始实施城镇职工基本医疗保险制度(城镇职工医保)始,2003年试点新型农村合作医疗(新农合),2007年开展城镇居民医疗保险制度(城镇居民医保)。截至2022年底,基本医疗保险参保人数达134592万人,覆盖全国95%以上的人群。基本医疗保险制度的设计关乎每个人的切身利益,公平受益乃这一制度长效健康发展的关键。2021年4月,《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》出台,各地于近两年陆续启动职工门诊共济保障制度改革。     

城镇职工基本医疗门诊统筹试点方案评析

为完善我国医疗保障制度体系,提高职工医疗保险基金的利用效率,提高城镇职工医疗保障水平,促进职工门诊医疗保障与其他医疗保障制度门诊保障模式的衔接与协调发展,根据国家相关政策规定,部分地区已经开始探索建立城镇职工基本医疗门诊统筹。笔者试选三个典型的试点方案设计进行介绍及评价。     

福建省基本医疗保险体系适应流动性的研究

福建省基本医疗保险体系在适应流动性方面还存在有待改进的地方,表现在参保(合)人的跨省流动的就医报销难、医保关系转移接续规定有不合理之处、流动参保(合)人用社会保障卡不顺畅。为此,通过建立跨省异地就医结算机制、在医疗保险关系转移时一并转移统筹基金、统一各统筹区及各医疗保险制度的社会保障卡,以促进福建基本医疗保险体系更好适应流动性的要求。     

北京：给定点医院“开处方”

“2007年门诊结算金额首次超过住院，2008年上半年门诊结算金额32.21亿元，占结算总金额的52.79％。门（急）诊费用结算金额增长较快。”7月17日至18日，北京市医疗保险事务管理中心召开2008年医疗保险运行分析会，请来了500多名“客人”—全市三级、二级定点医疗机构主管医保工作的院长、     

逆向选择“拷问”珠海门诊统筹

目前全国很多地方开展了门诊统筹项目,即从各项医疗保险基金中提取一部分资金,建立门诊统筹基金,参保人员在门诊统筹支付范围内就医发生的费用,可享受一定比例报销的一种医疗保险制度。门诊统筹的目的是合理利用医疗保险基金,原则上使所有参保人员都可享受医疗保险普通门诊待遇,从而减轻参保人员的负担。     

赣州：分层结算更惠民

俗话说：做账容易,清账难。如何控制住院医疗费用的过快增长,与定点医疗机构之间采取何种快捷、有效的费用结算方式,从而合理使用医疗保险基金,一直是基本医疗保险管理工作的重点和难点问题。江西省赣州市自2001年启动运行基本医疗保险制度以来,经过努力探索,逐步形成了以总额预付方式为主,多种付费方式并存的复合式结算方式,既提高了基金的使用效率,保证了基金的稳定运行,     

门诊保障制度改革:“以门诊换住院”的政策效应分析——基于中国职工医保抽样数据的实证检验

本文利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样数据库(CHIRA)和66个样本城市职工医保门诊报销政策文件,将实施"门诊统筹"作为外生冲击和改革变量,研究门诊保障制度改革对参保患者门诊和住院服务利用、医疗费用支出的影响。基于双变量Probit模型以及OLS模型的回归结果显示,门诊保障制度改革会带来两种效应:门诊服务和住院服务的"替代效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者对门诊服务的使用(年门诊就诊概率上升37.3%),同时减少了对住院服务的使用(年住院概率下降4.6%);门诊费用和住院费用的"支出效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者的年门诊费用支出,同时减少了年住院费用支出,但不会降低参保患者的年医疗费用总支出。进一步研究发现,改革带来的政策效应因门诊保障程度、参保群体(在职职工和退休职工)和改革时长存在异质性。