美国管理式医疗保险费用控制机制分析及借鉴

近些年来,美国对医疗保险制度所进行的改革主要体现在医疗费用的控制方面,而管理式医疗保险模式的引入,使美国的医疗费用问题得到了很大程度的缓解.美国管理式医疗保险的费用控制机制一.从付费方式上对医疗费用进行控制管理式医疗保险的付费方式采用的是定额结算与预付制相结合的方式。     

基于单病种付费的医保付费方式改革初探

基本医疗保险制度建立以来,医疗保险付费方式就一直随着实践的深入而不断完善。湖北省鄂州市作为全国16家公立医院改革试点市之一,将临床路径管理上的单病种付费作为付费方式改革的切入点,而如何通过付费方式改革,     

单病种付费改革存在的问题与对策——基于山东省单病种实施现状调查

费用支付方式改革关系到基本医疗保险制度可持续发展,影响到医疗服务效果,制约医保改革的成败.单病种是付费方式改革由传统后付制向预付制的探索,是按项目付费转向按病种付费的尝试.     

医保支付之限额付费方式——基于湖南蓝山、桑植两县的调查

医疗保险支付方式是医疗保险机构对医、患(参保人)的付费方式。支付方式改革是当今世界很多国家医改的核心与难题。湖南蓝山县和桑植县推行了限额付费方式改革,参合农民在乡镇卫生院看病就医,门诊、住院费用付费限额内如实自付,超额部分由新农合基金全额报销,同时,对卫生院实行诊疗人次费用、住院床日费用以及总费用控制,对医生实行绩效工资制。创造了有别于"全民免费医疗"的"全民限费医疗"新模式。推广这种新模式的路径是:明确医疗服务的享受主体、服务主体及范围,科学制定总额预付标准,完善监管机制,建立医疗服务与社会医疗保险二位一体的新体制等。     

付费方式改革谋篇布局

2011年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年,＂改革医疗保险支付方式,大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付＂是国务院医改办确定的重要工作,也是人社部年度重点工作之一。如何推动付费方式改革？2月12日,医疗保险付费方式改革经办管理专题研究启动会在北京应时而开。     

镇江付费:以患者为核心

医疗保险结算办法的核心取向在于促进医、患、保三方实现利益均衡。镇江市在全国最早启动医保制度改革,医保支付方式在探索实践中,结合实际情况和发现的问题不断改进,逐步建立了一套总额预算下的以"就诊人头"为核心、多种支付方式相结合的复合式付费制度,形成了较为完善的医疗费用支付和质量管控体系。     

从新疆油田医保支出看控费管理

新疆油田基本医疗保险制度经过15年的改革,已经形成“总额控制、年初预算、按月结算、弹性决算”和“部分疾病单病种付费”“疑难杂症据实付费”相结合的复合式结算方式。但通过医疗保险运行分析,仍然可以发现医疗保险基金平稳运行背后,存在的风险、问题和付费方式改草的空间。     

预算管理下的支付方式改革

国内外在医保支付方式上都在不停探索。人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确要求,结合基金预算管理加强付费总额控制,付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。国际上,医保付费方式改革的趋势首先就是对医院进行总额预算管理。做好预算管理,可以让支付方式更具前瞻性和计划性。为此,笔者试图从支付方式和预算管理研究入手,以江苏省医疗保险实践为基础,找到医保基金可持续运行的良方。     

县级公立医院推行DRGs面临的挑战与应对策略

2019年起浙江省以深化"三医联动"改革为契机,实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组(DRGs)结合点数付费,此次医保结算方式改革是深化医改的重要举措,是提高医保基金的使用效率的重要途径,着力解决群众"看病贵、看病难、看病烦"问题,逐步实现医、患、保三者利益最大化。作为县域医共体的牵头医院,宁波市北仑区人民医院的住院均次费用处于全市同级医院的最低水平,面临着日益激烈的内外部竞争环境,探索出一条高质量发展之路。     

给医药费戴上“紧箍咒”

2011年6月上旬,人社部发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,其中明确提出了医保付费方式改革的方向,并强调改革的原则是：在不增加参保人员负担的前提下,规范医疗服务行为,控制医疗费用增长。那么,在医保付费方式改革方向的指引下,     

构建医保支付制度正当其时

中其中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出要“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度”。进而,人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号,以下简称63号文）明确,要进一步推进医疗保险付费方式改革,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度。     

单病种付费和DRGs付费之比较

近年来,医疗费用居高不下并逐年攀升,“看病难、看病贵”问题日益成为社会各界关注的热点。为遏制医疗费用的不合理上涨,提高医疗服务水平和医疗保障水平,各地医疗保险经办机构积极探索新付费方式以替代传统的按服务项目付费方式,其中尤以按病种付费改革产生的社会影响最为广泛和深刻。为探索从机制上控制医疗费用不合理增长的办法,更好地发挥按病种付费的积极作用,笔者现将单病种付费和DRGs付费在我国应用的现状、存在问题和可行性分析如下。     

医保支付改革下医院医保管理模式的探索

本文以青岛市为例,分析当前医保支付方式改革的背景及DRG付费方式改革的发展历程.通过分析DRG付费方式改革的背景、应用目的 及其深远意义发现当前医院急需解决的问题.本文从医院医保管理视角提出管理建议,以期医院在支付方式改革下实现持续发展.     

医保管理提质增效需沟通先行

国家医保局自成立以来,出台了维护医保基金安全、药品带量采购、医耗联动改革等一系列举措,因此,医院医保管理需将提质增效作为工作重点。提质增效,需要定点医疗机构加强日常数据监控和分析,针对指标异常开展核查工作;严格遵守《基本医疗保险服务协议书》的管理规定;加强打击欺诈骗取医保基金专项工作力度;充分理解医耗联动综合改革项目内涵,合理收费;严格执行医政、药监等部门管理制度。     

外国医疗保险面面观

美国的医疗保险五花八门 美国是一个移民国家,它的医疗保险也花样繁多。为了满足不同层次人群的需要,美国的医疗保险五花八门。但基本的支柱有三家:雇员的医疗健康保险、老年人的医疗健康保险和贫困人口的医疗救助。 雇员的医疗健康保险是雇主为雇员购买的一种商业保险,由私营保险公司经营,该保险等级、付费方式、自负比例等均由雇主决定。一般大型公司都提供医、药、牙的健康保险,福利较好的公司     

在DRGs付费方式下公立医院绩效考核与分配的探索

随着医疗保险付费方式的改革,付费方式有按病种付费、按人头付费、按病种付费和按服务绩效付费等多种形式,推行以按病种付费为主的多元复合式医保付费方式,形成以DRGs为主的按疾病相关诊断为主的付费方式,进一步促进了公立医院强化内部管理,优化了医院内部绩效考核与分配。在这次新冠肺炎疫情中,广大医务人员冲锋在疫情一线,夜以继日、连续奋战,为人民的生命健康保驾护航,并在抗击疫情中作出了突出贡献,为更好调动医务人员积极性,更优服务人民群众,2021年8月,人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局五部门联合印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》(人社部发〔2021〕52号)。因此,在DRGs付费方式下,结合人社部发〔2021〕52号文件精神,公立医院积极探讨适应付费方式变革的绩效考核与分配有着新时代背景下的重要意义,发现DRGs付费方式在绩效考核与分配中建设的难点并找到合适的解决路径尤为重要。     

厦门市对医保费用结算办法进行微调

在我国当前的各项社会保险制度改革中，医疗保险制度的改革始终倍受社会各方的普遍关注。经过二十多年的改革历程，到目前为止，城镇职工基本医疗保险制度已经在全国范围内基本建立。其中，医疗费用结算作为医疗保险运行体系的最后一个环节，作用贯穿于医疗保险运行体系的全过程，决定着医疗保险运行质量，是医疗保险基金管理控制的“总阀门”。然而由于我国经济发展水平不发达、社会保险支付能力有限等诸多原因，并未确立一种被医、患、保三方都普遍接受的医疗费用结算方式，同时由于各地经济发展不平衡，医疗资源使用状况不一致，我国目前各地的费用结算方式也大相迥异。如九江市现在实施的是“总额控制”的结算方法，具体措施是将当年的医务人员奖金按系数包干出去，以收定支，略有节余，这个系数的确定是根据前一年该医院接待病人占当年全部病人的比例。镇江市正在采用的是“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种会费相结合”的付费方式，它们目前所实行的结算方式都是根据本地的情况，经过多次尝试后确定的。     

系统性支付制度需公立医院配套改革

我国医保制度改革十余年的实践充分表明,传统的项目付费使医疗费用约束软化,已成为费用过度上涨的加速器,改革并逐渐淘汰它是大势所趋。人社部早在2011年5月就下发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见的通知》,明确提出要“逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度”。     

“改良总额预付”试解医保支付难题

目前,人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》已明确了付费方式改革的方向,大体上是总额控制下的总额预付方式。但近期媒体时有指出“总额预付”在推行中存在种种弊端。笔者结合浙江省温州市现状,融合各地“总额预付”的特色,     

医保支付方式改革如何减轻道德风险?——来自医保基金支出的证据

推进医保支付方式改革已成为我国下阶段基本医疗保障管理和深化医改的重要环节,是保障参保人员的健康效益和医保基金可持续发展的重要手段.本文利用某市医疗保险基金支出的数据,建立渐进双重差分模型,探究按人头付费的医保支付方式改革对医疗服务供给方道德风险的影响.结果 表明:按人头付费确实能够显著降低城职保患者医疗费用和并发症数量...