探寻工伤保险医疗费即时结算的“金钥匙”

推进工伤保险医疗费即时结算是工伤保险基金省级统筹的必然要求,也是保障和改善民生的应有之义。平稳推进工伤保险即时结算、减少工伤职工大额医疗费垫付,是工伤保险工作的当务之急。2019年,人社部办公厅下发《关于加快推进工伤保险基金省级统筹工作的通知》,明确要以推进社会保险等信息系统省级集中整合建设为抓手,全面开展协议机构联网直接结算。     

社保卡助力医保即时结算

在全民医保的推进过程中．参保人员除了关心“保障水平高低”以外，，也开始更为关心“就医报销是否更方便”．医疗费用即时结算因此成为广大群众评价医改成效的一个”反馈点”。2010年8月24日至25日，全国医保即时结算和社保卡应用经验交流会在北京召开，以此加快推动医疗费用即时结算工作，让参保人实实在在感受到医改带来的好处。     

工伤保险:跨越的五年

在过去的5年中,工伤保险制度发生了里程碑式的变革;工伤保险实践发生了质的飞跃,参保人数已由4300多万攀升至8000多万;而无论是政府还是职工,也开始认识到工伤预防和工伤康复的重要性。工伤保险对职工权益的维护,对用人单位工伤风险的分担发挥了越来越大的作用。     

未参保工伤医疗费如何支付

主持人： 在工伤保险待遇的支付中,有一种现象比较普遍,就是单位未参保,受伤职工自己垫钱治疗后再找单位报销。对这种情况,单位说,应由劳动保障部门核准后报销,不属药品目录范围的不可以报;职工说,单位未参保,应该是用多少报多少,不存在请人核准的事,再说,即使要核,那也是单位的事,我已提供了费用发票,是不是在报销范围单位应举证。由用人单位支付工伤医疗费时,是否应经有权部门核准后才能由用人单位报销,由谁去申请有权部门核准,     

工伤保险再上新台阶

自2004年1月1日《工伤保险条例》实施,至2007年底,工伤保险参保人数净增7580万人,达到1．2亿人,成为参保人数居第三的社会保险险种;享受工伤保险待遇人数净增56．3万人,达到94．3万人。11个省份通过地方立法等形式落实工伤预防资金渠道,开展了工伤预防宣传、培训、健康体检等工作,在预防工伤事故、降低职业危害方面取得了积极成效。劳动保障部成立了全国工伤康复专家咨询委员会,开始在全国扩大工伤康复试点工作,工伤保险在以补偿为主体,向预防、康复延伸的“三位一体”制度体系迈进步伐加快。     

调动后“老工伤”的工伤医疗费谁支付

主持人：我企业有一个1983年发生的＂老工伤＂。企业当时已经支付了相关费用。后来该＂老工伤＂人员调入其他单位,如该人员旧伤复发,工伤医疗费应由原单位付还是由调入的单位支付？如果调入的单位破产了,由谁付？我企业目前有400多名“老工伤”,此类问题较多。如1996年参加了工伤保险,发生了工伤,单位按工伤政策处理了,之后该职工调到其他单位,在新单位有的人上了工伤保险,有的人没上工伤保险。如工伤复发后,继续参加了工伤保险的“老工伤”的工伤医疗费由谁付？没上工伤保险的由谁来付？     

破解异地就医报销难的症结所在

当前要求加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务水平的呼声越来越高，但目前仅在一省或两个协作管理的城市之间解决部分异地安置人员异地就医报销难问题，无法解决全部异地安置人员的报销问题。异地就医结算难，难点是因各统筹地区的医保目录差异，造成参保地医保经办机构对参保人在异地就医的医疗费审核难，致使报销周期长。     

蓉穗：启动医保异地结算

3月11日，成都和广州两地启动异地就医结算工作。两地外出务工的参保人员异地住院就医可通过信息系统直接记账结算，改变了过去先由参保人垫付费用再回参保地报销的结算方式。这一结算方式，可极大地方便在两地工作的非本籍的外出务工人员，并进一步缩短费用结算周期，简化结算手续。两市医保局还专门建立了异地就医登记卡制度，使用专门的异地就医登记卡作为就医凭证，合理设置报销标准。     

沪杭医保牵手“异地恋曲”

2008年底,杭州市医疗保险管理服务局新开了一个服务窗口：上海医保参保人员医疗费审核结算窗口。有人感到奇怪,上海的医保服务窗口怎么开到杭州来了？原来,上海和杭州两地医疗保险经办机构联手开通了为参保人员异地就医结算报销服务的专线,在对方城市工作、生活的居民再不用为报销医疗费用频繁奔波,可实现当地看病、当地进行结算报销。     

工伤预防与康复

目前,我国的工伤保险制度以医疗补偿为主,工伤基金更多地用于支付工伤职工的医疗费及伤残死亡赔偿。但是,单纯地强化工伤赔偿,既不能从源头上遏止工伤事故的发生,也不利于解决工伤职工的后续生存问题。我国的工伤保险制度建设应该树立工伤预防、待遇补偿和工伤康复相结合的观念,从补偿功能向预防和康复功能延伸,逐步建立三者有机结合的、完善的工伤保险制度。     

在以矿建市地区开展工伤保险

贯彻实施《工伤保险条例》以来，根据鸡西市煤矿高风险企业集中的特点，以维护广大职工利益、分散企业事故风险为宗旨，劳动和社会保障局全面启动煤矿等高风险企业的工伤保险工作。目前，全市参加工伤保险企业235户，参保职工20800人。其中煤矿企业参保86户，参保职工4124人，占煤矿企业应参保职工总数的61％。去年煤矿参保职工死亡66人，受伤312人，支付工伤保险待遇589万元。     

新规速览

北京Bei Jing工伤职工就医及费用结算出新规日前,北京市人社局下发《北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》。《办法》明确,工伤医疗机构应当遵守工伤保险的有关规定,使用基本医疗保险专用处方并加盖工伤医疗专用章。工伤职工治疗工伤应当在签订服务协议的工伤医疗机构就医,情况紧急时可先到就近的医疗机构急救。工伤职工     

有问有答

问我因工伤残,高位截瘫。请问,我除了获得工伤保险经办机构给付的待遇外,单位还有没有赔偿的责任?答按照《工伤保险条例》的规定,工伤伤残职工依法享受工伤保险待遇。工伤保险待遇除了由工伤保险经办机构承担的医疗费、伤残补助金     

东阳：外来务工人员工伤有保障

到2007年年底，浙江省东阳市已有37034名外来员工参加了工伤保险，并有540名外来员工得到工伤补偿。一名来自湖南怀化的员工，目前已得到补偿医疗费46万余元，后续治疗还在进行中。该职工也成为东阳市2007年度得到工伤补偿最高的一例。     

工伤保险基金如何承担第三人造成工伤后的医疗费

主持人：我地一职工在下班途中发生车祸,该职工和对方均受伤。经交警部门认定,当事人各承担50%责任。因其符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定的＂在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的＂情形,已被认定为工伤。在医疗费上,该职工花了2万多,对方花了1万多。双方的误工费、交通费、营养补助费等不完全相同。事后该职工拿着自己的医疗费票据,     

强化保障性是题中之义

人力资源社会保障部统计数据显示,截至6月底,城镇职工基本养老、城乡居民养老、城镇基本医疗、工伤、生育保险参保人员分别达到32732万人、49703万人、58478万人、20119万人、16580万人。8289万名离退休人员和13992万城乡居民按月领取养老金。无论是参保人数还是待遇领取人数,总体上一直呈上升态势,其中,工伤保险参保人数首度突破2亿。     

工伤保险经办管理工作初探

为推进工伤保险的管理，天津市建立了统一、规范、简约、高效的经办模式和运行机制，开发了工伤保险支付系统软件，并积极稳妥地将老工伤职工纳入统筹管理工作中。     

秭归：因地制宜的结算模式

基本医疗保险的结算，是基本医疗保险基金管理的核心。在城镇职工基本医疗保险启动之初，鉴于客观地理因素，湖北省秭归县通过调查研究，采用了“调整按项目付费”结算模式，后又增加了“部分疾病住院医疗费定额包干”结算模式。经过7年运行，这套“混合型”结算模式被证明是科学、简洁的，符合山区实际，有很强的实用性，既保障了参保人的权益，又保证了医保基金的安全运行。     

工伤康复早期介入实践与思考

工伤康复早期介入工作非常必要，而且意义重大。工伤康复不能早期介入，会耽误工伤职工的救治与康复，人为增加伤残率，降低工伤保险基金使用效率。工伤保险经办机构应积极推进工伤康复的早期介入，最终实现工伤职工“伤而不残，残而不废”的目标。     

打造更完善的工伤康复服务——访人社部工伤保险司司长刘梅

为贯彻党的群众路线教育实践活动，人社部工伤保险司深入云南、吉林、甘肃、北京等地工伤康复机构，与工伤职工、工伤康复机构面对面了解、交流对康复服务等工作的需求、意见与建议，以进一步推进工伤康复事业发展——