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严格控制医疗费用支出山东省临沂市针对医疗保险涉及面广,参保职工情况千差万别,医疗需求各不相同的实际,在不降低参保职工医疗保障水平的前提下,通过采取细化政策、分类管理的措施,积极探索控制医疗费用支出的有效措施。他们的主要做法是:一是适当降低个人账户计入比例,增加统筹基金总量。单位缴费划入个人账户的比例按年龄段计入不同的比例,既符合国家政策规定,又增加了统筹基金的比例。二是多层次设定统筹基金的起付标准,防止人为分解住院费用,控制统筹基金不合理支出。三是根据统筹基金支付能力,将最高支付限额定为4万元,同时按照每人每月5元的标准筹集大额医疗保险救助,这样大大降低了统筹基金的支出压力。     

各地动态

为解决企业职工基本医疗保险统筹基金封顶线以上的医疗费用,大连市根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神,结合实际,出台了《大连市城镇企业职工高额补充医疗保险试行办法》。办法规定,已参加基本医疗保险市级统筹的城镇所有企业和未纳入国家公务员医疗补助范围及参照执行范围的事业单位及其职工,均参加大额医疗费用补助。其主要内容是: 一、基金筹措与管理。基金的筹资标准为参保职工(含退休人员)每人每年24元,由个人缴纳。经市人民政府批准,基金的筹资标准可根据基金收支平衡状况适时调整。该基金由大连市城镇职工医疗保险管理中心单独列帐管理,独立核算。二、缴纳费用办法。费用由职工所     

浅析基本医疗保险“统账结合”中的风险处理方法

国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中,把"统账结合"作为我国建立城镇职工基本医疗保险制度的四项基本原则之一。将"统账结合"展开来说,具体包含了这样两项内容:首先,设立基本医疗保险基金的时候,将基金分为两部分。一部分是参保人员的个人账户,资金来源于参保人员个人缴费的全部及用人单位缴费的30%左右;另一部分是统筹基金,即用人单位缴费划入个人账户之后的剩余部分。其次,为个人账户和统筹基金划分了不同的支付范围,个人账户主要用于支付门诊或小额医疗费用、统筹基     

2003年医保年度有关政策口径简介

根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》有关规定，经市政府批准，本市自2004年4月1日起进入第三个医保年度。为此，市医疗保险局颁发了一系列件，就2003医保年度参保职工个人医疗帐户处理、门诊自负段标准、统筹基金起付标准、最高支付限额及其他有关事项作了具体规定。为使广大职工对本市     

医疗保险问答

为什么要制定统筹基金的超付标准、最高支付限额和支付比例？制定统筹基金的起付标；隹和最高支付限额，目的在于限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的起付标准就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”，假如这个“门槛”定为100元，那么，一个人发生100元以内的费用，不在统筹基金支付范围，只有发生100元以上的费用，才能由统筹基金对超出部分医疗费用按比例支付。按照国务院医改决定，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右。     

地方动态

正1浙江拓宽医疗保险个人账户功能浙江省进一步完善职工医疗保险个人账户政策,扩大个人账户历年结余资金的使用范围。一是允许支付职工参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分。二是允许支付基本医疗保险范围外的普通挂号、复制片费、洁齿费、图文报告费、煎药费等合理的医疗服务费用。三是允许支付基本医疗服务项目范围内超过限定支付范围的医疗服务项目费用、基本医疗保险用药范围内超过限定支付范围的药品费用。     

重庆市劳动和社会保障局文件渝劳社办发[2006]185号：重庆市劳动和社会保障局关于将血友病纳入基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围的通知

为减轻基本医疗保险参保人员（含灵活就业人员）血友病患的医疗费用负担，经研究决定，从即日起，将血友病纳入基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围管理，血友病患在门诊发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，属于统筹基金支付部分按80％支付。市级统筹以外的地区可根据当地的实际情况参照执行。     

劳动和社会保障部关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局):促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务,对保障参保人员基本医疗,提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。医疗保险制度改革以来,各地在大力推进医疗保险制度建设的同时,按照党中央、国务院的统一部署,结合本地实际,通过扩大社区卫生服务机构及基层医疗机构定点范围、将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围、以及适当降低参保人员医疗费用自付比例等措施,引导参保人员利用社区及基层医疗服务,既方便了参保人员就医购药,减轻了参保人员费用负担,又促进了医疗机构的公平竞争…     

医院利用病人重复入院套取医疗保险费计算机辅助审计案例剖析

根据《社会保险基金财务制度》规定，参保人员发生的医疗费用在统筹基金支付范围以内的由基本医疗基金支付。目前，很多医疗保险管理部门对参保人员住院费用的结算采用定额包干的办法，即按住院人次和定额标准向医院支付医疗保险费。这样导致有些医院为获取更多的医疗保险费，而采取同一病人多次重复入院，或出现上午出院下午又入院，甚至办理假出院手续（即人不离院），     

招远市企业医疗保险改革健康运行——大病社保 小病自保

招远市自1994年5月实行医疗保险改革以来,社会医疗保险基金已为2341名患大病、重病职工支付医疗费1417万元,企业和职工参保率均达到100%;统筹基金到位率保持在96%以上。1994年5月,招远市政府结合本市实际,在国有、市以上集体所有制和"三资"企业中推行了"社会统筹医疗基金与职工个人医疗账户金、企业医疗凋剂金相结合"的企业职工医疗保险制度改革,具体办法是:企业按上年度在职职工工资总额与离退休费总额之和的10%提取医疗保险基金,其中30%用于缴纳社会统筹基金,50%为企业职工建立个人账户,20%作为企业医疗调剂金。在职职工患病的医疗费,先从个人账户中支付,个人账户用完的,再从企业调剂金和医疗统筹金支付。大病和一次性住院医疗费用超过2000元以上部分,可到市社会劳动保险机构按比例报销。为保证医疗保险改革正常运行,该市狠抓医疗保险管理。一是对定点医院实行合同化管理,对有职工医院的企业,由     

政策法规

国务院下发了《关于职工医疗制度的改革试点意见》。 《意见》规定:职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费,参照本城市上年实际支出的职工医疗费换算成职工工资总额的一定比例缴纳。职工个人缴费,先从本人工资的1％起步,由单位从工资中代扣。用人单位为职工缴纳的医疗保险费用的大部分(不低于50％)和职工缴纳的医疗保险费用,记入个人医疗帐户,专款专用,用于支付个人医疗费用。个人医疗帐户的本金和利息为职工所有,可以结转使用和继承。用人单位为职工缴纳的医疗保险费用的其余部分进入社会统筹医疗基金,由市医疗保险机构管理,集中调剂使用。个人医疗帐户超支,可按规定由社会统筹医疗基金支付,但个人仍要负担一定比例:超过本人年工资5％以上,不足5000元的部分,个人负担10％—20％;5000—10000元的部分为8％—10％,超过10000元的部分为2％。     

提高医保基金的保障绩效——以江苏省靖江市为例

城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合,统筹基金是职工医保基金的主体,主要用于支付住院和门诊大病医疗费用,其保障能力直接决定职工医保的整体保障绩效。江苏省靖江市通过分析历年职工医保统筹基金支出及实际效果,为深化医保改革,提升保障绩效提供了参考依据。     

我省高值医用材料纳入医保基金支付管理情况调查与建议

随着科学技术和医疗水平的不断进步,高值医用材料在临床上的应用越来越广泛,大大地提高了疾病治愈率和病人的生活质量。但同时,由于医用材料价格相对昂贵,种类和数量越来越多,给医疗行为管理和费用控制带来困难,在加大医疗保险基金支出的同时也增加了参保人员个人的负担。本次调查的内容涉及全省17市一次性高值性医用材料的范围、基本医疗保险支付政策及费用支出,在此基础上提出了进一步完善支付政策和加强管理的建议。一、高值医用材料的范围界定由于目前国家对高值医用材料没有统一的界定,本次调查在参照我省《医疗机构收费项目及收费标准…     

山东省劳动和社会保障厅关于印发《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的通知

各市劳动和社会保障局:根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)精神,我们制定了《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》,现印发给你们,并提出以下意见,望认真贯彻执行。一、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》采用排除法,分别列基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录。属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,基本医疗保险基金不予支付;属于基本医疗保险基     

日照市门诊统筹着眼便民惠民 取得良好成效

正长期以来,我国城镇基本医疗保险制度以保住院和门诊大病为主,普通门诊的医疗费用主要由参保人员个人账户或现金负担,造成了参保人群受益面较窄、门诊医疗费个人负担较重等问题。建立门诊统筹制度,将医疗保障范围由住院拓展到门诊,可以有效提高医疗保险的保障功能,减轻参保人员门诊医疗费用负担。     

日照市门诊统筹着眼便民惠民 取得良好成效

长期以来,我国城镇基本医疗保险制度以保住院和门诊大病为主,普通门诊的医疗费用主要由参保人员个人账户或现金负担,造成了参保人群受益面较窄、门诊医疗费个人负担较重等问题。建立门诊统筹制度,将医疗保障范围由住院拓展到门诊,可以有效提高医疗保险的保障功能,减轻参保人员门诊医疗费用负担。我省     

贵州 遵义：城镇职工生育保险新规出台

贵州省遵义市人社局会同人口计生委联合出台了《关于完善遵义市城镇职工生育保险政策的通知》。《通知》规定，城镇职工生育保险实行市级统筹，全市统一政策标准、管理制度、经办规程、信息系统和基金预决算管理。城镇职工生育保险参保范围为参加了城镇职工基本医疗保险的人员。已参加生育保险并缴纳生育保险费的单位职工和参加生育保险职工未就业配偶享受生育保险医疗待遇。     

对实施门诊特殊病种医疗保险管理的探讨

目前,城镇职工基本医疗保险制度采用的是“统账结合”的模式,门诊费用主要由个人账户支付,个人账户不足支付时,由个人自付;住院费用主要由统筹基金支付;同时,将部分需长期在门诊治疗且花费较大的治疗项目和慢性病纳入门诊特殊病种的管理范围,由统筹基金     

“算好再吃”还是“吃完再算”

基本医疗保险费用结算,是落实基本医疗保险支付政策、医疗服务支付范围和支付标准的最终手段,关系到基本医疗保险基金的收支平衡和医疗服务机构的正常运转,其实则是关系到能否通过制定科学合理的结算办法,规范医、患、保三方面的经济关系和行为,实现有限医疗保险资金购买有效的医疗服务。因此,基本医疗保险费用结算管理,是基本医疗保险最重要的基础管理措施。从世界各国以及我国各地多年探索的各种各样医疗费用结算方式来看,还没有一种理想的结算方式,每一种方式都有其利弊,结合医疗保险机构和定点医     

因伤害产生的医疗费可否由医疗保险基金支付

<正>《社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。目前,各地在诊疗目录中普遍规定,因伤害产生的医疗费用由责任主体承担,不列入医疗保险基金支付范围。那么,因伤害产生的医疗费是否可以由医疗保险基