弱势人群医保欺诈及防范

随着医疗保险覆盖面的进一步扩大,基金结余的逐年提高,基本医疗保险基金抗风险能力日趋稳固。各地在陆续出台提高参保人员医保待遇,降低参保职工个人负担等惠民措施的同时,基本医疗保险面临的道德风险也随之加剧。从各地医疗保险稽核情况看,医疗保险待遇越高的地区,医保欺诈发生的几率相对较高;而发生医疗保险欺诈的行为人,多为参保人员中的患病人群。     

新生儿不能成医保“真空”

居民医保全面推开后，不少初为人父、初为人母的家长们竟无奈地发现，在宝宝从出生到落户的这段时间里，有关参保的政策还是“空白”，宝宝并不享有医疗保险待遇。由此，一个必须着手解决的问题摆在了广大医保工作者面前——     

医保“一卡通”难题待破

近期,各地纷纷开展社会保障卡医保“一卡通”项目建设,这在一定程度上缓解了参保人员跨统筹地区就医难的问题。但“一卡通”不仅对信息技术提出了要求,同时也对现有医疗保险政策体系、管理经办规程带来了极大的挑战,特别是在不能打破现有医疗保险属地管理的前提下,实施“一卡通”面临着不同统筹地区社会保险行政部门、医保经办机构、定点机构之间的法律地位、费用清算、责任追究等相关问题。笔者试从参保管理、定点管理、违规稽核等角度对“一卡通”实施以后可能出现的相关管理服务问题进行分析。     

精确管理巩固全民医保

数据为科学决策提供了依据 5月17日,运行分析会上发布的《2010年全国医疗工伤生育保险运行分析报告》显示：2010年城镇基本医疗保险参保人数4.3亿人,比上年增长7.8%,全国32个省份全部完成扩面计划,超额完成了国务院确定的扩面任务。城镇基本医疗保险和新农合的总参保人数超过12.6亿,覆盖率达到90%以上。同时,数据也指引了下一步工作努力的方向。     

武汉医保接轨“国标”

2010年2月5日,记者走进武汉市医疗保险中心,经办柜台前只有零星的参保人员,与其他地方经办大厅熙熙攘攘的情景形成了鲜明对比,所有业务的办理过程都井然有序。     

2009：居民医保坚实的一步

城镇居民医保制度从试点实施到全面推广的三年,有困难,有波折,有挑战也有机遇。2009年．居民医保制度覆盖取得突破性进展,国务院下达的“到2009年底城镇基本医疗保险参保人数要达到3．9亿人”的目标顺利实现。     

医保“新政”引导资源整合

从4月1日起,山东省烟台市开始实施调整后的基本医保政策,针对不同等级的医疗机构或降低报销起付线、提高报销封顶线,或调高医保个人账户金、降低药品自付比例等,惠及百万参保职工。新政策能给百姓带来多大实惠？给医院带来怎样的变化？在对部分一、二、三级医院的走访调查后发现,由新政策引发的影响初显端倪,新政策对医疗资源配置的引导作用正在逐步显现。     

区县医保经办员的一天

最近十年,我国各项社会保险参保人数快速增长。基本医疗保险更是覆盖了13亿人。在9692：1的业务负荷比下,一线经办人员如何开展工作？直接与参保人（或单位）打交道,他们又有着怎样的感受和思考？不久前,本刊记者来到成都市温江区医疗保险管理局,记录下工伤生育科工作人员陈勇的一天……     

“555”＋“12345”——烟台确保医保基金安全防控法

保障医疗保险基金运行安全是医疗保险工作中的重中之重。山东省烟台市以完善管理制度为工作总抓手，一手抓定点医院、社区站、药店等医疗单位的管理，突出“防和查”，一手抓经办机构内部基金支付管理，着力“管和控”，达到科学防控、科学管控的目的，保证了基金收支有余，操作阳光透明，得到了医院、患者的广泛认同。     

东营：医保整合兼顾“前后左右”

医保城乡统筹的步伐正在全国加快推进,各地做法不一,进展各异。山东省东营市在整合过程中采用的＂三步走＂方式,正是代表了医疗保险城乡统筹的方向。在这个过程中,如何妥善处理好各方关系,最大限度地保障城乡参保人员权益、实现平稳衔接过渡,需要一番琢磨。     

全民医保进入“升质”时代

＂13亿人口的大国能普遍推行现代医保制度吗？这是个雄心勃勃的命题……＂当各路媒体还在为过去三年新医改最值得称道的成绩——医疗保险范围扩大而惊喜时,2012年4月18日,全国医疗保险工作座谈会给新医改又增加一注兴奋剂——     

步入“全民医保”新时代

从2003年制定“三步走”战略,提出“三个打破”,到2005年提出“全民医保”新思路,目前江苏医保已经基本实现制度和人群的全覆盖——     

商业银行服务“新农合”的探索与思考

截至2011年底,三大基本医疗保险-城镇职工基本医疗保险（以下简称城职保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城居保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）参保人数已超过13亿人,覆盖率达到95％。基本医保全民覆盖的巨大成就背后也对医保基金的运行效率以及服务水平提出了更高的要求。然而,由于医保服务人数庞大,     

医保内控之路还很长

到2009年10月底,安徽省城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人数约1400万人,基金收支超100亿元。保障医保制度平稳运行和基金安全,保证全省1100多人的经办队伍在高负荷、压力大、责任重的状态下,履行好职责,不出问题,是对我们工作的严峻考验。内控,涉及经办的每一个岗位,每一个人,堪称“一把手工程”。     

医保可解生育之忧

随着医疗保险参保人员日益增多,女性参保人员的比例也不断增加。无论是参加城镇职工基本医疗保险,还是参加城镇居民基本医疗保险,育龄妇女大多会涉及一个问题——生育或计划生育医疗费用的待遇如何享受。笔者结合工作中遇到的案例,在对各地做法进行了一定的调查研究后,认为把女性参保人员的生育医疗费纳入医保支付范围统一结算,同时由生育保险基金提供一定的经济补偿,将会是一种合理并且较易操作的办法。     

泛长三角梦圆“医保互通”

“这是您爱人此次住院所报销的医疗费用,请您核点。”在上海市杨浦区医疗保险事务中心马鞍山医保服务站,医保关系在安徽省马鞍山市、现定居上海的万治平老人家属只用了十几分钟就完成了报销手续,这在过去要花费数百元来回路费、等上好几天才能完成。万治平老人是首例享受两市异地医保结算服务的参保人员。     

医保：职工居民的“生命线”

家住河南省濮阳市某小区的居民张先生,近年饱受疾病的折磨,今年初住进了北京武警部队总医院治疗。4月份张先生出院时共花费28．3万余元,濮阳市社会医疗保险中心及时为他报销医疗费用15万多。老张的妻子说：“要是没有城镇居民基本医疗保险、大病补助,我们咋能看得起病啊!”     

“全民医保”背景下的中国商业健康保险定位与发展———澳大利亚经验的启示

本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上,通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险的定位与发展思路。     

“全民医保”背景下的中国商业健康保险定位与发展：澳大利亚经验的启示

本文通过对澳大利亚医疗保障体系的深入分析,结合我国借鉴澳大利亚发展商业健康保险经验的现实基础,指出在我国"全民医保"背景下,作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有作用,并在这一定位基础上提出建立差异化的医疗服务层次,促进社会医疗保险与商业健康保险协调发展、国家适当提供政策扶持以及充分发挥商业健康保险在农村健康保险市场的作用等促进商业健康保险发展的政策思路。     

沪杭医保牵手“异地恋曲”

2008年底,杭州市医疗保险管理服务局新开了一个服务窗口：上海医保参保人员医疗费审核结算窗口。有人感到奇怪,上海的医保服务窗口怎么开到杭州来了？原来,上海和杭州两地医疗保险经办机构联手开通了为参保人员异地就医结算报销服务的专线,在对方城市工作、生活的居民再不用为报销医疗费用频繁奔波,可实现当地看病、当地进行结算报销。