医保新规倒逼行业自诊 保险三大顽疾浮出水面

去年11月17日国务院下达了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》,要求大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险,全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险,鼓励商业保险机构参与经办各类医疗保险业务与服务。业内资深人士认为,商业健康保险按照市场竞争规则参与医疗基本保险,将有利于解决医保基金管办不分、医疗费用支出造成财政压力加大、滥用医保     

“惠民保”发展模式研究

“惠民保”是在“政府指导、市场运作”逻辑下商业健康保险的一次产品创新和模式变革,是政府推进多层次医疗保障体系建设的一次重要尝试。本文对比分析基本医保、大病医保、百万医疗产品,认为坚持“普惠性”方向,围绕“价值性”与“可持续性”平衡机制,“惠民保”能紧密衔接基本医保,并实现保障结构的优化;梳理美国、新加坡案例,认为坚持普惠与有偿相结合可以促进供需循环,通过产品形态与规则的科学界定能确保交易公平性,通过专业与精细化管理赋能实现可持续经营,应对参保率不足与死亡螺旋问题。中国“惠民保”模式开创了自己的特色道路,坚持走普惠型政企合作模式,形成更广泛的共保模式,以实现保险风控与普惠的平衡,使得主体职能边界日趋清晰,产品供给在区域整合中优胜劣汰。建议从顶层设计上坚定其“普惠”属性,从运营管理上提升多层次保障供给水平,丰富健康服务供给,拓宽健康生态合作,维系可持续健康发展道路。     

基于DRG医保精细化监管模式的研究

公立医院在DRG医保支付方式改革试点中占比数量较大,公立医院需要在实际运营与发展过程中结合本院的实际运营情况及阶段性战略发展目标,深度剖析和把握好DRG医保支付方式的特点及当前医保支付管理模式中存在的问题。基于传统医保付费管理模式进一步细化三级监督管理体系,成立医院医疗保险管理委员会、DRG专项工作小组、各科室DRG联络员等,从而自上而下地推行DRG医保精细化监督模式,推动医保工作从被动开展转变为主动监管、精细化监管,为公立医院的稳定运行与可持续发展奠定坚实基础。本文针对DRG医保精细化监管模式进行研究,以供公立医院领导者及相关工作人员参考借鉴。     

河南省商业健康保险发展问题研究——基于发展规模预测的分析

对河南省商业健康保险发展现状概述的基础上,梳理总结河南省商业健康保险行业创新,包括商业保险经办基本医保的"新乡模式""洛阳模式"和"郑州模式",以及在新时期精准扶贫背景下实施的"困难群众大病补充医疗保险"。利用"基于卫生总费用占比"和"基于ARMA模型的单变量预测"两种方法对河南省商业健康保险发展规模进行预测,预测结果认为2020年河南省商业健康险保费收入可达到400亿元左右。基于以上研究,提出发展商业健康保险的政策建议,包括推动商业健康险保险参与医疗保障体系建设、引导商业健康保险公司专业化经营、完善商业健康保险产品结构、提供健康管理等方面。     

国务院:加快健全全民医保体系

近日,国务院全文印发了《"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(以下简称《规划》)。《规划》指出,应加快健全全民医保体系,充分发挥全民基本医保的基础性作用。积极发展商业健康保险,完善商业健康保险产业政策,鼓励商业保险机构发展基本医保     

逆向选择还是正向选择：健康风险与风险态度对居民商业健康保险参保的影响研究

作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分,商业健康保险市场长期呈现高家庭保障需求与低市场投保率失衡发展的特点。本文基于逆向选择和正向选择理论,选取代表个体健康风险与风险态度的变量,利用2018与2020年CFPS数据,通过Logit模型以及Bi-probit等计量方法,对商业健康保险市场进行检验。研究发现,健康风险越高越可能购买商业健康保险;风险偏好程度越高,购买健康保险的可能性越低,且拥有商业健康保险的群体多为高收入、高学历人群。面板数据回归结果表明,我国商业健康保险市场同时存在逆向选择与正向选择,异质性分析进一步证实了风险偏好程度差异对健康风险与参保间负向关系的干扰,说明正向选择的存在会缓解逆向选择效应。因此,要加强全生命周期健康信息监测体系建设,增强民众保险意识,加强商业健康保险与社会医疗保险的制度衔接,厘清基本医保与商业健康保险的互补关系。     

医疗保障对居民消费水平的影响——基于省级面板数据的实证研究

近年来,我国居民消费持续走低,在GDP中所占的比重持续下降,消费需求不足已经成为制约我国经济发展的重要因素之一。本文立足于保险学和消费者理论的基础,使用我国31个省、自治区、直辖市的面板数据,系统研究医疗保障体系对居民消费的影响,发现基本医疗保险和商业健康保险对于居民消费均具有明显促进作用,其中城镇居民基本医保对消费的刺激作用大于新农合医保,商业健康保险的促进作用要大于城镇职工基本医保。在此基础上,提出了相应的政策建议。     

浅析中国商业健康保险存在的问题及对策

近年来，随着国民自我保障意识的提高和我国覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全民医保”的建立，商业健康保险的地位得到了空前的提升。如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展成为一个新的课题。从现阶段中国商业健康保险的现实出发，对其进行多方面的分析，提出几点建议，以期能够为商业健康保险的发展提供理论支持。     

公立医院DRG成本监测体系构建研究

国家医药卫生体制改革后,公立医院管理模式随之发生变化,其中医保支付方式改革作为关键环节,国家相关部门出台了很多相应的政策文件。DRG作为一种集医保支付方式、绩效评价优化为一体的公立医院管理方式,已经得到了广泛的应用。本文从DRG付费模式对公立医院的影响出发,探讨了DRG付费模式下公立医院成本监测面临的新问题,并提出了构建优化成本监测体系的相关工作措施,以期推动DRG成本监测体系真正发挥实效,实现其应有的价值,推动公立医院医疗服务水平的不断提升。     

惠民保未来发展中的市场定位与政府职能——中国香港自愿医保计划和美国奥巴马平价医改法案的启示

<正>一、概述2020年3月,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）。《意见》要求,到2030年,我国要全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。同时,《意见》提出,要促进各类医疗保障互补衔接,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平,推进医保治理创新,规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作。     

商业健康保险与基本医疗保险的衔接路径和对策——基于协作性公共管理的视角北大核心

仅仅依靠政府供给的基本医疗保险存在着保障深度有限、报销比例受限等自限性,无法满足人民群众日益增长的健康需求。商业健康保险与基本医疗保险服务目标契合、本质属性契合、服务手段契合,因而商业健康保险能够有效补足基本医疗保险的短板与不足,为居民提供更多的保险选择和更深层次的风险保障。商业健康保险与基本医疗保险的衔接主要面临着制度衔接、信息数据对接等问题亟待解决,商业健康保险也存在着产品创新有待加强、结构有待优化,覆盖人群少、核赔时隐性限制条款多等局限性。为此,有必要引入协作性公共管理理念,推动商业健康保险与基本医疗保险的协同发展。要加大财税政策的支持力度,采取对购买团体健康保险给予税收减免、对个人购买健康保险给予适当补助等政策措施,刺激居民对商业健康保险的需求;要建立大数据信息平台,推进商业健康保险、医院和基本医疗保费结算平台的一体化建设;要提高商业健康保险的创新效能和服务质效,强化专项医疗保险产品的针对性,增加慢性疾病保险产品种类,开发和推广面向特殊群体的健康保险产品,丰富长期护理保险产品,推广失能收入保险。     

DRG付费下公立医院成本管理新思路

所谓DRG医保付费简单来说就是将相似病种及医疗服务划分成同一个组别由医保支付相同费用,而支付标准与医保患者实际就医所产生的费用差额不退不补。DRG付费模式改变了传统医疗成本补偿方式,对公立医院成本管理也产生重大影响。本文从公立医院成本管理现状入手,结合DRG医保付费的特点,就DRG付费方式下公立医院如何切实强化自身成本...     

公立医院应对医保支付方式改革的对策研究

医保支付方式改革是当前我国医药卫生体制和医疗保险制度改革的核心内容。本文通过研究医保支付方式及改革进程,探讨医保支付方式改革对公立医院的影响,以及公立医院如何应对医保支付方式改革的对策。     

商保在多层次医保体系中的定位与作用

中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中强调:要建成包括商业健康保险在内的多层次医疗保障体系.2020年12月,李克强总理在国务院常务会议上明确提出,要加快发展商业健康保险,促进开发适应广大老龄群体需要的商业医疗保险产品,将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围.商业健康保险的推进,对缓解基本医疗保险改革的...     

试论商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接

社会基本医疗保险的覆盖面有限,面对快速增加的医疗费用,社保基本医疗保险已经使许多人感到保障不足。发展商业健康保险,并把商业健康保险与社会医疗保险结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会,商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接,是提高国民生活水平的有利保障。     

中国商业健康保险的现状与发展战略

中国确立了走向全民医保的医疗保障发展战略,商业健康保险在全民医保的制度框架中占有重要的地位。目前,商业健康保险依然处在初期发展阶段,在卫生筹资体系中的作用很低,其分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。因此,商业健康保险在未来的发展空间巨大。制约其发展的外部因素主要在于政府支持的力度和方式都有所不足,内部因素主要在于专业化程度不高。在国家推进新医改的背景下,商业健康保险在近期内的战略发展领域包括公共医疗保障基金的第三方管理,大病统筹保险和补充性医疗保险。商业健康保险与公共医疗保障体系建立互利互惠的公私合作伙伴关系,至关重要。     

公立医院应对医保支付方式改革的对策研究

医保支付方式改革是当前我国医药卫生体制和医疗保险制度改革的核心内容.本文通过研究医保支付方式及改革进程,探讨医保支付方式改革对公立医院的影响,以及公立医院如何应对医保支付方式改革的对策.     

“全民医保”背景下的中国商业健康保险定位与发展：澳大利亚经验的启示

本文通过对澳大利亚医疗保障体系的深入分析,结合我国借鉴澳大利亚发展商业健康保险经验的现实基础,指出在我国"全民医保"背景下,作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有作用,并在这一定位基础上提出建立差异化的医疗服务层次,促进社会医疗保险与商业健康保险协调发展、国家适当提供政策扶持以及充分发挥商业健康保险在农村健康保险市场的作用等促进商业健康保险发展的政策思路。     

试论商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接

社会基本医疗保险的覆盖面有限,面对快速增加的医疗费用,社保基本医疗保险已经使许多人感到保障不足.发展商业健康保险,并把商业健康保险与社会医疗保险结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会,商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接,是提高国民生活水平的有利保障.     

关于社会保险与商业保险有效融合的探讨--基于“湛江模式”的分析

在推进全民医保的探索中,湛江市在推进社会医疗保险与商业健康保险的合作关系上呈现出独有的特色,在医疗保险界被称为“湛江模式”。本文基于对湛江模式的分析,探讨社会医疗保险与商业健康保险如何有效融合的问题。正文分为三个部分：第一部分：简述“湛江模式”产生背景;第二部分：关于湛江模式的概述,该部分将从打破医保城乡二元割裂、商业保险公司参与社会医疗保险管理以及社会再保险模式等三方面进行阐述;第三部分：“湛江模式”中社会保险与商业保险融合的有效性分析,主要是就该模式对湛江地区人民、社保部门、保险公司以及医疗行业的影响着手,分析社商结合的有效性。