医保经办体制改革亟须“三突破”

在医保行政体制改革基本完成之后,经办体制改革已经提上议事日程。面临新医保、新形势、新任务,医保经办体制改革面临新的挑战,亟须新的突破。医改对医保经办职能期望发生了重大变化。医保经办机构主要职能是参保登记、基金管理、费用结算、协议管理,这一职能定位是基于医保作为社会保险属性的闭环管理设定的.     

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“中国医疗保险西部论坛”内蒙古年会7月20日在锡林郭勒盟成功举办。来自内蒙、青海、新疆、宁夏等省、自治区、直辖市人社系统的100多名代表,以“健全全民医保”为主题,采取主题演讲和嘉宾点评的方式,讨论健全全民医保体系和整合城乡医保制度的意义、路径和举措。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

为什么是执业医师？——“转变”从医保医师开始

一直以来,医保管理部门跟定点医疗机构签订医疗服务协议都是医保监管的惯例。但近年来,医保管理部门直接跟执业医师签订医疗服务协议、或者建立医保执业医师库等监管形式开始呈现出燎原之势。     

大学生医保也待“提质”——三位一体构建大学生医保体系——以武汉市为例

“将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”是我国现行的医保政策之一。随着地方具体措施陆续出台,大学生被纳入居民医保,打破了以往以学校为单位管理经费和服务的限制。由人力资源和社会保障部门的医保经办机构统一管理,不仅让大学生医保在资金上更有保障,更为重要的是,现在大学生参加居民医保的范围包括各类全日制普通高等学校（包括民办高校）,使“计划外”学生有了医保,提升了整个大学生群体的医保公平性。     

医保动态

天津：医保服务协议考核引入专家评审 从今年起，天津市社保中心在医保协议管理中首次引入专家评审机制。该市基本医疗保险600余家定点医疗机构、100余家定点零售药店考核工作现已全面展开。来自天津市相关部门的20余名专家将对定点零售药店遵守医保政策法规、为医保患者服务等情况进行量化考核，考核合格者将与市社会保险基金管理中心签订下一年度服务协议，考核不合格者将被终止服务协议。具有违规骗保行为的定点医疗机构、     

谈协议

全民医保时代,不仅公立医院,就连民营医院、药店,也几乎没有不为医保患者服务的,几乎没有不签订医保服务协议的。协议本是契约,是经济活动的产物,是明确甲乙各方权利和义务的载体。在医保制度下,在医患保三方关系中,医保机构是以第三方购买服务和第三方监督的角色出场的。买什么,买多少,买何等质量的,用何种标准买,用何种办法保证数量和质量,是通过医保方和服务提供方签订协议来约定的。从这个意义上说,协议称得上是医保监督、监控之母。协议也是法律文书。法人代表签字画押,规范着签约双方的行为。     

商业保险机构参与大病保险的实践及前景分析

一、商业保险机构参与大病保险的依据及意义 （一）现行医保制度呼唤大病保险我国新医改实施 3年多来,目前已建立起城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的全民医保体系,基本实现“全覆盖”目标。     

构建高质量医保体系的设想

“十四五”期间,我国应按照构建现代社会治理体系的总体部署,加快统一全国医保制度模式,按照“保基本、广覆盖、多层次、兜底线”的思路,建立健全以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业保险为补充的多层次医疗保障体系。在基本医保制度建设中,逐步弱化就业和非就业的界限,推动有条件的省市探索将职工医保和城乡居民医保合并为不分人群的全民医保制度。     

转动医保整合的“魔方”

深化医改没有止境，完善医保没有穷期。目前，“制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散”的医保到了整合的“尖锋时刻”。     

国外医保医师监管镜鉴

在各国的医疗保障体系中，医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。医生是医保基金最直接的“支配人”，对其有效控制才能杜绝诈骗、浪费医保基金等行为。目前，部分国家已发展出较为完善的医师管理体制机制。他们的经验对我国探索医保医师监管具有借鉴意义。     

广西医保分级管理初探

长久以来,医疗服务监管一直存在着诸多难点。如何在各地普遍建立定点医疗机构协议管理制度的基础上,构建起医保对医疗服务的考核评价体系,同时也赋予医院更多自我管理的空间,是新医改对医保管理提出的更高要求。而分级管理制度作为医保协议管理考核工作的延续,将成为今后加强医疗服务监管的重要抓手。     

塑造以人为本的医保文化

基本医疗保险是政府提供的“公共产品”,医保管理部门作为政府“公共职能”的具体行使者,其服务意识、服务能力和服务水平的高低将直接影响到社会群体对政府的满意度和对医保制度的认同度。随着全民医保步伐的迈进,医保经办已由“制度化”逐渐向“人性化”转变。大力发扬“忠诚、团结、     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

步入“全民医保”新时代

从2003年制定“三步走”战略，提出“三个打破”，到2005年提出“全民医保”新思路，目前江苏医保已经基本实现制度和人群的全覆盖——     

全民医保——亟待引入医疗保险风险调剂机制

医疗保险风险调剂机制,在“全民医保”浪潮中越来越受到重视,并逐渐成为世界各国政府整合分散医保基金的重要手段。科学引入医疗保险风险调剂机制,可有效改变我国现有粗放的“调剂金”管理模式,使“碎片化”的医保基金相互协调,既合理兼顾有关各方利益关系,又保证医保制度建设的有机统     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

如何“炮打”天价药

如何在加强监管定点医疗机构的同时，完善医保经办工作的流程和规范。《山东：目标规范化促“医”“保”》，将为您展示这种独辟蹊径的管理思路。     

刘金炎：医保探索中前行

突破瓶颈提高统筹层次先行 记者：推进全民医保，是新医改的重中之重。这几年，江西省不断扩大医保覆盖面，提高保障水平，强化管理和完善服务，让“人人享有医疗保障”，在一定程度上解决了群众“看病难、看病贵”的问题。在您主管医保工作之初，江西省医保工作面临了哪些困难？     

全民医保，路有多远？

今年两会期间，关系民生的话题被讨论的最多、最深也最引人关注，这其中就包括几乎关系所有人利益的“医保改革”话题：多名代表呼吁医保尽快实现“全国漫游”、适当提高医保个人缴费标准、医改应挂钩公立医院改革、将心理咨询纳入医保范畴……