加速社保定点医院资金周转的途径

基本医疗保险是为保障城镇职工的基本医疗需求，合理利用卫生资源，完善社会保障体系，由政府制定，用人单位和职工双方共同负担的一种社会保险。加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，对有效控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，促进医院持续发展具有重要作用。作为医疗服务最主要提供方的定点医院，在基本医疗保险费用支出控制中具有独特的地位，是基本医疗保险费主要使用、基本医疗保险基金开支的直接影响。因此，加强基本医疗保险费用结算管理，完善基本医疗保险结算办法，有利于促进社会基本医疗保险的推广实施，加速定点医院的资金周转。     

医院利用病人重复入院套取医疗保险费计算机辅助审计案例剖析

根据《社会保险基金财务制度》规定，参保人员发生的医疗费用在统筹基金支付范围以内的由基本医疗基金支付。目前，很多医疗保险管理部门对参保人员住院费用的结算采用定额包干的办法，即按住院人次和定额标准向医院支付医疗保险费。这样导致有些医院为获取更多的医疗保险费，而采取同一病人多次重复入院，或出现上午出院下午又入院，甚至办理假出院手续（即人不离院），     

业界扫描

山东胶州生育保险精心打造“明白纸”山东省胶州市劳动保障部门在生育保险实行“定点医院、定额结算”的基础上又推出一项新举措,为每位到定点医院生育的女职工在开具《定点医院介绍信》的同时,附上一份“明白纸”-《致产妇的一封信》。信里详细介绍劳动保障部门与生育定点医院签定的协议中应由社会保险基金负担的生育费用,例如住院费、护理费、接生费、手术费、药费等,尤其是不包括在生育医疗费定额标准中,而由生育女职工本人负担的费用,如产后访视费、《国家基本医疗保险药品目录》范围外的药品费等,逐一明示。生育女职工在住院分娩期间可以与医院出具的每日清单相对照,如果医院在没有经过其本人或家属同意的前提下,擅自使用定额标准外的药品或其他项目检查治疗所发生的费用,女职工可以拒绝付费。     

定额结算下保险医疗费用支付制度安排

医疗保险机构与医院实行定额结算后,医院可通过分科定额结算办法将价格风险下移给科室,促使科室主动控费。而这种制度下,科室将通过牺牲患者利益实现自身效用;若医院按按实结算办法与科室结算医疗费用,则可在一定程度上解决上述问题。本文将针对按实结算办法建立数学模型,确定科室进行合理医疗的费用区间,并通过此模型说明按实结算下,科室通过均衡医患博弈,可在同时保证医院与患者双方利益的基础上有效地控制医疗费用。     

职工医疗保险结算办法初探

医疗保险机构与定点医疗机构的医疗费结算是职工医疗保险结算办法的核心,结算费用约占整个基金的70%以上。结算办法是联系医疗保险基金的安全营运、职工的基本医疗保障及医疗机构的经济利益三者之间的纽带,在医疗保险学领域是一个重要课题,具有很强的科学性和实践性。一、制定结算办法必须以成熟的结算模式为基础。在医改之初,制定结算办法时必须吸收别人的经验和研究     

几种医疗保险费用结算办法利弊谈

医疗保险费用结算一直是医疗制度改革的难点、重点。医疗保险制度改革的成功与否,在很大程度上取决于医疗保险结算办法设计得是否合理,既要兼顾医、患、保各方的利益,又要做到设计科学、合理,并易于操作。笔者就当前普遍实行的按项目付费、按总额预付、按定额预付、单病种限价、按病种病例分型付费等几种结算办法进行探讨。     

总额控制惠三方

正湖北省郧县加强基本医疗保险基金管理,规范和完善基本医疗保险基金支付和医疗费用结算办法,加强总额控制,将总量控制指标细化到每一个医疗机构和每一个结算周期。推进医疗保险付费方式改革,控制医保费用的增速,提高参保群众的保障绩效,实现基金收支平衡,为医保制度可持续发展提供有力支撑。     

招远市企业医疗保险改革健康运行——大病社保 小病自保

招远市自1994年5月实行医疗保险改革以来,社会医疗保险基金已为2341名患大病、重病职工支付医疗费1417万元,企业和职工参保率均达到100%;统筹基金到位率保持在96%以上。1994年5月,招远市政府结合本市实际,在国有、市以上集体所有制和"三资"企业中推行了"社会统筹医疗基金与职工个人医疗账户金、企业医疗凋剂金相结合"的企业职工医疗保险制度改革,具体办法是:企业按上年度在职职工工资总额与离退休费总额之和的10%提取医疗保险基金,其中30%用于缴纳社会统筹基金,50%为企业职工建立个人账户,20%作为企业医疗调剂金。在职职工患病的医疗费,先从个人账户中支付,个人账户用完的,再从企业调剂金和医疗统筹金支付。大病和一次性住院医疗费用超过2000元以上部分,可到市社会劳动保险机构按比例报销。为保证医疗保险改革正常运行,该市狠抓医疗保险管理。一是对定点医院实行合同化管理,对有职工医院的企业,由     

自治区财政厅隆重表彰2009年度先进会计工作者

为进一步完善自治区基本医疗保险基金管理制度,建立科学合理的医疗费用结算模式,有效控制和使用自治区医疗保险基金,在自治区财政、人力资源和社会保障部门多次调研的基础上,近期出台《关于进一步完善基本医疗保险结算办法有关问题的通知》,对相关问题做出明确规定：     

“算好再吃”还是“吃完再算”

基本医疗保险费用结算,是落实基本医疗保险支付政策、医疗服务支付范围和支付标准的最终手段,关系到基本医疗保险基金的收支平衡和医疗服务机构的正常运转,其实则是关系到能否通过制定科学合理的结算办法,规范医、患、保三方面的经济关系和行为,实现有限医疗保险资金购买有效的医疗服务。因此,基本医疗保险费用结算管理,是基本医疗保险最重要的基础管理措施。从世界各国以及我国各地多年探索的各种各样医疗费用结算方式来看,还没有一种理想的结算方式,每一种方式都有其利弊,结合医疗保险机构和定点医     

对基本医疗保险总量控制结算方式精算模型的探讨

我国城镇职下基本医疗保险改革已取得了阶段性成果，各地因地制宜采取了不同的基本医疗保险管理和运行模式。由于医疗保险基金收入规模是相对固定的，而医疗消费的种类与数量具有较大的不确定性，导致基本医疗保险统筹基金开支规模是相对不确定的，因此医院、医疗保险经办机构、患三的经济关系是相当复杂的，这个复杂关系的核心内容就是医疗费用的结算办法。结算办法成为基本医疗保险的重点、难点和焦点问题，受到各方共同关注。各地经过多年的探索和实践，结算方式有多种形式，     

医保基金超支三方共担

医保基金总量控制,超支拒付或仅部分支付,给医疗机构带来运行压力,将导致医疗机构更愿意收治非参保患者和低风险参保患者住院。医疗保险基金以收定支、总量有限。在医保基金的使用上,医保局对各定点医疗机构实行总控预付管理模式。然而医院在满足患者就医需求的同时,难以有效将医保基金的使用控制在有限的定额内。尤其是三级综合性医院,住院人数多,重症患者多,实行总量控制的医保基金远远无法满足实际需要。如何能既满足医保患者就医需求,又减少超定额的压力,这是一道亟待破解的难题。     

聚焦

医保"漫游"列出时间表人社部、财政部、卫生计生委联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》,明确2015年将基本实现地市和省(区、市)范围内异地就医住院费用的直接结算,2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。提出了完善市级统筹、规范省内异地就医结算、推进跨省异地就医结算的分层次推进思路,并明确以异地安     

城镇职工医疗保险存在的问题及对策

城城镇职工医疗保险制度自实施以来,财政、税务、医保及定点医院做了大量工作,保证了医疗保险制度改革的顺利进行。但对某市2003年医疗保险基金审计中发现了一些不容忽视的问题,应该引起有关部门的重视。一、存在的主要问题(一)医保基金筹集、管理及使用环节问题较多。一是挤占挪用较为普遍。被挤占挪用资金占全年基本医疗统筹基金收入的9.93%,有三县(区)违规从医疗保险基金中提取管理费,一个县借用医疗保险基金发放干部工资,两个县(区)的离休干部医疗费挤占了基本医疗保险基金;二是没有严格执行收支两条线管理。两个县的地税征收分局在年末…     

当前医保费用结算方式对医院的经济效益的影响研究

随着我国社会经济的发展,国家的医疗保险制度改革不断深化,为广大人民带去了社会福利。而医疗保险费用的结算方式关系到广大人民和医保定点医院的利益,直接影响到医疗服务方提供的医疗服务质量以及医疗效率。本文以河南省医保定点医院采用的统筹预分医保费用结算方式为例,分析当前医保费用结算方式对医院的经济效益的影响。     

医疗保险基金使用的问题及对策研究

威海市文登区现有定点医院22家,其中有16家乡镇医院。自2013年4月起,新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险合并为居民基本医疗保险。乡镇定点医院主要接诊对象为当地居民基本医疗保险的参保患者。通过对16家乡镇医院2013年度医疗保险基金使用情况的调研发现,乡镇医院医保基金院内控制较好,基本可以达到收支平衡,但转外院的费用控制相对较弱,存在明显缺口。     

单病种控费系统的设计与研究

近年来,广西开始实施按病种收付费用,但预期效果并不理想,符合单病种付费的患者费用差异较大。病人在办理出院结算时,费用往往超过医疗保险机构制定的额度。单病种控费系统的设计,能够使住院医师主动控制费用,使患者住院费用合理化,既有效保障了病患的治疗效果和医疗质量,又使得医保基金得到合理使用,同时降低了医院的药占比。     

各地动态

为解决企业职工基本医疗保险统筹基金封顶线以上的医疗费用,大连市根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神,结合实际,出台了《大连市城镇企业职工高额补充医疗保险试行办法》。办法规定,已参加基本医疗保险市级统筹的城镇所有企业和未纳入国家公务员医疗补助范围及参照执行范围的事业单位及其职工,均参加大额医疗费用补助。其主要内容是: 一、基金筹措与管理。基金的筹资标准为参保职工(含退休人员)每人每年24元,由个人缴纳。经市人民政府批准,基金的筹资标准可根据基金收支平衡状况适时调整。该基金由大连市城镇职工医疗保险管理中心单独列帐管理,独立核算。二、缴纳费用办法。费用由职工所     

破解“缓、难、散、简” 烟台探索医疗保险稽查工作新机制

如何保障医保基金安全是医疗保险改革中的一个重要课题。烟台市医疗保险部门顺应深化医改的要求,有针对性地解决稽查工作中存在的问题,有效保障了医疗保险基金的运行安全。解“缓”,依托计算机网络信息平台,实行住院费用人次费预付制,把握稽查工作主动权。在医疗保险制度改革“     

情到深处最无华——记济宁市社会医疗保险处主任刘学杰

2001年1月1日起,济宁市启动医疗保险制度改革,新的制度从零开始。目前,每年共为191万医疗保险、76万工伤保险、50万生育保险参保人员提供有力保障,平均每年为8.6万人次提供住院医疗结算服务,为740多万人次提供门诊购药结算服务。