上海医保监管“三十六计”

医保骗保案件屡现难遏,”钓鱼执法”暴露医保监管之难,也给医保基金带来沉重压力。如何管好百姓的“保命钱”？医保监管的“上海经验”在提供可借鉴做法的同时,引发我们对医保监管死角的更多思考。     

飞行检查对医保基金监管的启示

飞行检查,是指国家医疗保障局(以下称国家医保局)对全国范围内定点医药机构和经办机构及其工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查.它是一项行之有效的基金监管工作机制,已经成为医保部门震慑各类欺诈骗保、违法违规使用基金行为的一把"利剑".笔者拟以医保飞行检查为切入点,分析目前医保基金...     

“救命钱”沦为“唐僧肉”:内在逻辑与治理路径——基于百余起骗保案的实证研究

"救命钱"系基本医保统筹基金,"救命钱"沦为"唐僧肉"指对业已筹集的基本医保统筹基金的违法管理与侵占。本文研究的范围为医保基金管理和支出环节,其中支出环节是研究重点。通过对近三年案发的百余起基本医保骗保案的归类与梳理,提炼出单一主体与复合主体骗保的内在逻辑。借引"破窗理论"发现骗保案频发的诱因是基本医保制度缺陷与基金管理漏洞。遏制"救命钱"沦为"唐僧肉"的路径是强化处于骗保主导地位的定点医疗机构的自我控费意识,使其不想骗,设计出修缮制度缺陷与管理漏洞的有效方案,并辅之以严厉的惩处机制,使各类主体不能骗、不敢骗。     

不可不知的医保新规

2020年,国家医保局会同卫生健康部门对60余万家定点医药机构进行检查,发现其中40余万家在医保基金使用上存在不同程度的违法违规问题,并追回医保基金223.1亿元,医保基金欺诈骗保行为的严峻形势由此可见一斑.     

智能化医保监管在医院医保工作中的应用探讨

随着时代的发展,我国医疗保障制度的改革不断深化,对医保基金智能监管的重视程度也在不断提高。加强医保基金智能监管可以有效提高医保工作人员的工作效率,也对我国医保工作的规范化、智能化进程具有较大作用。在此背景下,文章首先对智能化医保监管的重要性进行了简要阐述,然后明确智能审核系统与医疗服务的运行过程及关系,接着分析智能审核系统在医疗服务中的意义,最后对智能化医保监管在医院医保工作中的应用进行了详细探讨。     

国外医保医师监管镜鉴

在各国的医疗保障体系中，医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。医生是医保基金最直接的“支配人”，对其有效控制才能杜绝诈骗、浪费医保基金等行为。目前，部分国家已发展出较为完善的医师管理体制机制。他们的经验对我国探索医保医师监管具有借鉴意义。     

“翘翘板”游戏规则

据报道,在国家大力推行社保卡的同时,一种滥用社保卡套药的现象日益严重,社保卡被一些人当成骗保、套现的工具。作为救命钱的医保基金被侵蚀,以药养医制度也让部分医院任由违法行为发生,如果不加以监管,未来可能危及到有限的救命钱。     

医保动态

天津：医保服务协议考核引入专家评审 从今年起，天津市社保中心在医保协议管理中首次引入专家评审机制。该市基本医疗保险600余家定点医疗机构、100余家定点零售药店考核工作现已全面展开。来自天津市相关部门的20余名专家将对定点零售药店遵守医保政策法规、为医保患者服务等情况进行量化考核，考核合格者将与市社会保险基金管理中心签订下一年度服务协议，考核不合格者将被终止服务协议。具有违规骗保行为的定点医疗机构、     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

以案为鉴 警钟长鸣

近日,本刊记者奔赴江西省,追踪采访社保部门的“打击骗保”工作,发现引入“司法力”之后,“悬案”的久拖不决转变为“速战速决”。本期文章《打击欺诈骗保,确保基金“颗粒归仓”》,以案为鉴、以案促改,以期织密扎牢社保基金安全风险防控网。     

加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施，医保基金的使用量越来越大，医保基金的管理显得尤为重要。笔者针对当前医保监管中存在的问题，提以下几点建议：一、建立医保监管队伍。加大医保基金监管力度 （一）成立医保监管专管员队伍。     

用机制管好“水龙兴”

“72份完整病历,177笔虚假票据,163万元涉案金额”……近日,上海市医疗保险监督检查所配合公安机关查处了一起异地骗取医保基金案。该案案值巨大,犯罪手法隐蔽,犯罪性质恶劣,反映出了近年来骗取医保基金类型犯罪的新趋势。面对医保违规（乃至犯罪）调查难、取证难、处理难等困境,医保管理部门是否应该进一步拓宽视野、把监管有效延伸到医师医疗行为、建立有效的监督管理机制,以预防、发现乃至杜绝医保违规或者犯罪？     

医保监管标准亟待建立

破解医保监管这个难题,除了完备法律制度、做到有法可依之外,建立定性和定量的医保监管标准、保证公正性也是相当重要的。医保医疗服务监管是通过对医疗服务行为的规范,实现对医疗费用的合理控制,从而提高医保基金的保障绩效。其实质是使用法规政策工具和经济技术方法,对高度技术化的医疗服务行为进行间接的监测、约束、引导,防止出现医疗服务行为失范导致医疗费反常、突发、非线性增加。医保医疗服务监管的本质决定了监管既不能仅仅依靠随机审核、突击检查,也不能让     

医疗保险医院监管的新态势

医院的医疗服务数量与质量、收费项目与标准、医疗行为合理性以及对相关医保政策的正确把握,与医疗保险的效果、医疗保险基金支出有着直接关系,医保部门对医院的监管（以下称医保监管）无疑是医保部门管理工作的重中之重。医保监管目前有多种形式,包括医保政策对医疗服务范围、项目和结算（支付）办法等规定;     

医保违规实例分析及对策

在经济利益驱动下,医方违反医保规定的行为屡禁不止。医保违规现象的大量存在,间接导致了医保患者的“看病难、看病贵”,降低了基金的使用效率,影响了基金的运行安全。笔者以徐州出现的医保违规问题为实例分析对象,并就如何杜绝违规提出对策。     

防范以虚构劳动合同方式骗保

“挂床、冒名住院”“虚开发票”“伪造医疗文书”等骗取医疗保险基金的行为，曾经是医疗保险反欺诈工作的重点，但近年，某些单位和个人涉嫌虚构劳动合同骗取医疗保险基金的行为开始在部分省市出现。在这种新的骗保行为中，“参保人员”均系癌症病人、器官移植者之类的重大疾病患者。其发生的医疗费用大，且是否虚构劳动合同关系的性质难以认定，因此案发后，     

保卫老百姓“救命钱”的人们

随着医保联网结算的推行,参保人员就医实现直接结算,减少了＂垫支＂和＂跑腿＂。但骗保现象也逐渐增多。天津社保人运用＂电子眼＂等手段,及时地锁定了那些＂别有用心的人＂,使医保基金异常支出骤增的苗头得以遏制……     

第三方监管剑指何方 第三方监管，医保医师起步

由医保整合带来的“大卫生”、“大保障”争议中，对专业性极强的医疗行为施行第三方监管被人们寄予厚望。人社部门的医保第三方监管剑指何方？     

宁夏:医保选择专职监控

医疗保险服务人群广,基金管理链条长,规避风险点多。构建专门的医保监控网络制度体系,通过稽核检查、网络监控等方式监督医保服务行为,则能够加大对欺诈、骗保行为的打击力度,控制医疗费过快增长。建立专门的医疗保险监控机构,是宁夏社保工作的一大特色。2014年,宁夏的医保监控网络系统延伸至22个市、县(区),进而实现全区联网并轨,形成区域一体化的医保监控网络体系。而这个格局的形成,还要从2012年说起。设立机构专业布局2012年,宁夏社保局医保监控中心完成机构组建、人员招录、软件开发工作,并实现当年成立当年收效。宁夏社保局在2013年指导5个地级市成立     

医院医保基金使用存在的问题及其对策

近年来,我国医疗保险制度改革不断深入,医院医保基金建设取得显著成绩。但是,医院医保基金使用仍然面临不少问题,如部分医院医保基金不够用、资金流失较为严重、财政补贴到位率偏低等。因此,须改进医院内部医保基金管理,加强医院内部对医保基金使用监管,提高医院医保基金部门服务水平,实现医保基金的科学管理,从而使医患矛盾得到有效缓解。