付费方式改革需处理好三方关系

医保付费方式改革是当下医保部门在完善医保医院管理中最具挑战的重要工作。在医保方,重点要在保持医保基金收支平衡前提下,将医保基金预算总额在定点医院中进行合理分配,且保障正常的医疗服务需求及质量;在医院方,则希望从医保基金“盘子”中争取到尽可能多的费用指标,顾及医院各临床科室的实际需求与业务发展需要,且不致因费用问题影响医疗服务质量,     

总额控制下的医保责任

近年来,总额控制已经成为医保付费方式改革的重头戏。2012年11月,人社部等3部委发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》指出,医保部门要＂合理确定统筹地区总额控制目标……并将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构＂。按照这一要求,医保部门负责总额的确定和分配,医疗机构则有责任把本机构的医疗费用控制在其所分配到的总额范围内。由于医疗机构可花费的费用在医疗服务提供之前就已经确定,因此总额控制又被称为一种＂预期付费制＂。     

走经济管理路径——“总控”如何绕过暗礁浅滩

总额控制，这项旨在通过合理预算，控制医保费用支出的支付方式改革，却在各地的实际操作中出现了不和谐音符，一些医院为了完成控费目标，推诿病人或者降低诊疗服务。在反思医院粗放管理的同时，如何实现科学合理的基础测算支撑和奖惩有序的机制制约，是“念好”总额控制这本“经”的关键内容。     

兼顾相关利益者——支付制度改革的战略思维

近年，医保支付制度改革是各地医保工作的重心，但总体而言，大多是为了改革而改革，出台的管理办法也更多基于管理者自身需求的考虑，而极少去研究支付制度改革过程中“相关利益者”的问题，以致有些地方出现了医、保之间为总额分配问题对簿公堂，医院以总额不够为由故意推诿重病号等问题。     

“改良总额预付”试解医保支付难题

目前,人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》已明确了付费方式改革的方向,大体上是总额控制下的总额预付方式。但近期媒体时有指出“总额预付”在推行中存在种种弊端。笔者结合浙江省温州市现状,融合各地“总额预付”的特色,     

总额控制下医院医保精细化管理探究

随着医保改革逐步深入,改变了原有支付模式,采用总额预付模式,并在全国多个地区开展试点工作。医保支付模式改革对医院医保管理工作产生了深远影响,医院医保管理工作模式发生变化,由费用结算逐步向费用管理转变,无形中增加了医院医保管理的难度。在总额控制要求下,医院在实施医保管理工作时,应该采用精细化管理模式,推动管理模式创新。医院通过加强医保精细化管理,合理用药,营造良好的就诊环境,在保证医保基金稳定性的同时,实现多方共赢。本文对此进行了探讨,以供参考借鉴。     

预算管理下的支付方式改革

国内外在医保支付方式上都在不停探索。人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确要求,结合基金预算管理加强付费总额控制,付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。国际上,医保付费方式改革的趋势首先就是对医院进行总额预算管理。做好预算管理,可以让支付方式更具前瞻性和计划性。为此,笔者试图从支付方式和预算管理研究入手,以江苏省医疗保险实践为基础,找到医保基金可持续运行的良方。     

DRG支付改革下公立医院成本核算的思考与探索

随着社会的不断发展,我国公立医院改革也在不断地进行中,当前在我国公立医院改革中较为重要的一项就是对医保支付的改革,而医保支付的改革对实现医院高质量发展有着重要作用.本文集中讨论关于DRG的医保支付方式,明确DRG医保支付的宗旨是降低医疗费用,控制医疗成本和保证医疗质量.为此,需要医院将各科室医疗项目的成本管控作为重点事...     

现行医保结算方式下县级医院医疗收入结构探讨

近几年,随着医保结算方式的改革,各地医保管理部门纷纷实施总额预付制,分配给定点医疗机构医保资金被压缩,医院需要积极应对,进一步调整收入结构,以确保医保资金总额预算控制下医院效率最优化。本文从医院面临的政策要求出发,结合工作实际剖析问题并提出对策,期望为突破医院业务发展"瓶颈"提供借鉴。     

控制医疗支出“疯长”的对策

当前医疗市场上出现的“看病难,看病贵”等现象,已成为社会热点。我市莲都区城镇职工医疗保险从2001年4月正式实施以来,医疗支出“疯长”。2005年三季度医保住院人均费用为14928元,其中丽水市医院达到18182元。医疗支出“疯长”的原因(一)医院“过度服务,过度治疗”。目前,医院普遍推行把任务、增收指标分解到各科室,医生个人收入与医疗收入挂钩的分配制度,形成医生“开大处方、多做检查”的变态机制。其表现形式是:(1)小病当成重病看;(2)诱导病人使用昂贵的药品;(3)分解重复收费,举证医疗事故借口进行“全面”检查、诊治。     

“改良按项目付费”试解医保难题——温州市职工医保门诊结算方案

医保付费的管理是目前公认的世界级难题,而医保门诊付费的管理又是难中之难。我国目前流行的医保门诊结算方式不外乎按项目付费、按人头付费、按人次付费、按服务单元付费及总额包干,且各有利弊。浙江省温州市4月1日开始执行的“改良按项目付费”,即医保门诊三控式结算方式,是融合了各种付费优点的复合式结算,避免了单纯按项目付费大部分的弊端,     

杭州:总额预算实例解析

总额控制是总额预算管理的基础。医保付费制度改革进程较快的杭州,在2009年底就出台了《基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》。从目前的情况看,以总额预算管理为核心,与项目付费、病种付费、人头付费相结合的复合式付费方式效果显著。笔者选取两个当地实例,用数据来说明杭州总额预算管理的特色,以期说明其管理成效。     

总额预算控制对医保基金监管的作用和意义

医保基金的使用效益与监管工作始终是医疗保险基金管理的核心内容.文章将从总额预算控制角度着手,分析科学的总额预算控制对医保基金监管的作用与意义,并从宏观上就如何进一步完善总额预算控制做出相应思考,以充分发挥其在医保基金监管中的作用.     

总额控制中的常见因素分析

2012年底,人社部等三部委联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,明确要求在两年时间内全面推行总额控制。面对各地在总额控制年终清算工作中遇到的问题,笔者认为可利用医保日常结算形成的数据,对几个常见的因素进行分析,合理做好年终清算工作。政策调整因素。不断提高医保待遇水平是医保工作的主要任务之一,而提高统筹基金支付比例是提高医保待遇水平的常用方法。     

全面加强医疗服务监管的三个维度

医保监管如果还停留于费用发生之后对医疗处方、服务项目等进行监督检查，这些年屡见不鲜的医保资金成“唐僧肉”问题就只会是水里按葫芦此起彼伏。为此，一些统筹地区的医保管理部门不断改进监管方式，比如宁夏回族自治区统筹规划三级网络监控系统，把医疗机构、医院科室、医保医师信息库建设作为突破口，大大拓展了医保监控范围，并发现了更深层次的医保违规行为。再如天津市，变传统监管方式为医保实时监控，即通过信息化技术，     

总控:科学设计 消除弊端

全面推进付费总额控制是当前医疗保险支付制度改革的首要任务,各地也都处在总额控制的探索中。在认真思考总额控制具体方法的同时,努力寻找控制和解决其弊端的思路和对策也迫在眉睫。总额预算与点数法我国医疗保险的"总额控制"概念与国际上普遍使用的"总额预算("global     

规范物价收费管理在降低医保拒付中的应用

随着医保改革步伐的不断加快,越来越多的人开始享受基本医疗服务,他们的基本医疗权益也得到有效保障。为了将医疗费用的增长控制在合理的范围内,相关部门和工作人员要有效监督医方的诊疗行为,有效审核和稽查医保患者的费用。一旦在稽查和审核中出现医保拒付问题将会降低医院经济收入和社会效益,为此相关部门要提升物价收费管理的规范性,有效解决医保拒付问题。     

“总控”制度下,医院推诿病人怎么办?

"总额控制"是医保付费改革的第一步。2012年12月4日,人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,决定用两年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额控制工作,以控制医疗费用的过快增长。然而,从一些统筹地区的实践看,每到年末,总有医保患者被医院以各种理由拒之门外。     

审计观察——关于医疗保险基金管理的几点看法和建议

作为社会保障制度的重要组成部分,医疗保险目前已基本实现全民覆盖。充分发挥了社会“稳定器”的作用。但一些弊端已开始显现。本文试从审计的角度,结合我国医保制度的发展历程．就如何加强医保基金管理发表几点看法和建议。     

浅谈财务分析方法在基本医疗保险付费总额控制中的应用

基本医疗保险付费总额控制是医院关注的热点及难点问题。目前,各医院都在加强医疗保险费用的控制,加大对医保核心指标的监控,完善医院信息化建设,加强对基本医疗保险各项数据的动态监控。基本医疗保险付费总额控制的各项数据从医院的各项财务数据分析而获得,与医院的财务数据紧密切相关,充分运用财务分析方法,有利于加强医院基本医疗保险付费总额控制。