定额付费下医保机构与医疗机构之间的谈判机制探讨

建立医保机构与医疗机构之间的谈判机制是当前医药卫生体制改革的重要工作之一。2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下称《医改意见》）指出：＂积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。＂     

医保药品协议定价探讨

新医改提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约机制”，发改委、卫生部和人社部联合出台的（《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》也明确提出要“积极探索建立医药费用供需双方谈判机制，鼓励有条件的地方开展支付方式和费用谈判机制的试点”。     

构建分类分层管理的医保支付标准

自1998年我国开始建立社会医疗保险制度以来,在政府对药品直接定价的机制上,医保一直通过基本医疗保险药品目录参与药品规制,即只管准入,基本不关心价格。彼时医保支付在整个药品市场中尚未被足够重视。2015年,国家发改委放开药品价格管制,在实行药物价格市场化的背景下,医保基金才开始实施具有价值导向的战略性购买。此时医保支付对医保市场的影响不可同日而语。     

破解医保谈判机制的博弈迷径

新医改方案要求“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。镇江是国务院确定的首批医疗保险制度改革试点城市，在15年的改革进程中，不断尝试运用谈判机制服务医疗保险管理工作。     

医疗服务项目与价格调整对医保基金支出的影响

目前，我国医疗保险支付管理普遍实行的是药品、诊疗项目及服务设施范围与标准目录管理，因此医保目录中项目与价格调整将对参保人员医疗待遇、医保基金平衡及医疗保险服务管理产生重大影响，医疗保险管理部门应高度重视这一课题研究，提高防范和化解基金风险的能力。     

加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施，医保基金的使用量越来越大，医保基金的管理显得尤为重要。笔者针对当前医保监管中存在的问题，提以下几点建议：一、建立医保监管队伍。加大医保基金监管力度 （一）成立医保监管专管员队伍。     

尿毒症透析治疗价格谈判机制研究

随着尿毒症患病率的增加,尿毒症给患者和社会带来沉重的经济负担,临床上诱导需求客观存在,给医保基金的运营也带来一定的挑战。本文就医疗保险机构建立尿毒症透析治疗价格谈判的必要性、可行性及谈判机制的构建做一些理论探讨,以期推动医疗保险机构和医疗机构尽快建立尿毒症透析治疗价格谈判机制。     

医药价格调整对医疗保险基金支出的影响

近年来，全国各地开始对医疗服务收费标准和药品价格进行调整。部分地区反映，医疗服务收费标准和药品价格的调整导致了医疗保险基金支出显著增加，给医疗保险基金带来了重大风险。本文通过对福建和浙江两省的调研，分析了医疗服务收费标准和药品价格调整对医疗保险基金支出的影响，总结了调查地区医保机构应对医药价格调整的经验，提出了医疗保险部门介入医药价格调整决策的设想，探讨了医疗保险部门在医药价格调整的决策过程中应发挥的作用，并为相关部门的工作提出了若干建议。     

新药品目录挑战医保管理

《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》（以下简称新药品目录）颁布后，目前各省新药品目录已相继出台并陆续进入实施阶段。医院的医保办主任工作在医疗保险管理领域的最前沿，是医院和医疗保险管理部门的联系纽带，对新药品目录的实施有最深切的感受和最直接的反应。为了解新药品目录对医保的影响，我们邀请了北京地区的协和医院、宣武医院、北大医院、中日友好医院、医科院肿瘤医院的医保办主任进行了座谈。各位主任从医院管理的角度，从医疗保险管理者的角度，共同交流和探讨了药品目录扩大后医疗保险管理面临的问题，医疗保险基金面临的问题，并对加强改进医疗保险管理提出了有益的建议。     

成都医保谈判机制的初步探索

新医改文件提出＂积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制＂,但现实中如何落实这一机制,如何让本该是利益博弈的双方坐到一起谈判,如何让完全市场化的药企放弃利益最大化的诉求而降低药价？成都市医保局从2010年开始探索建立基本医疗保险的谈判机制,并取得了初步成效。     

国外医保医师监管镜鉴

在各国的医疗保障体系中，医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。医生是医保基金最直接的“支配人”，对其有效控制才能杜绝诈骗、浪费医保基金等行为。目前，部分国家已发展出较为完善的医师管理体制机制。他们的经验对我国探索医保医师监管具有借鉴意义。     

医疗保险基金财务管理中的常见问题与对策

随着我国经济的发展和人民生活水平的不断提高,老百姓对身体健康越来越重视,党和政府也一直高度重视医疗保险的改革。2017年底财政部、人社部、卫计委联合颁布了新的社会保险基金财务制度,规范医保基金财务管理。2018年以来各级政府陆续组建了医疗保险的主管部门,并不断加大对医保基金的投入。但是在医保基金的财务管理方面还存在一些不足,比如,医保基金的财务监督、支付方式、保值增值、财务人员职业道德和业务能力等方面还有待完善。     

医院医保基金管理内部控制存在的问题及对策研究

随着医疗保险制度的不断完善,以及国家医疗保障局对医保基金管理的逐步规范,对医院医保基金管理提出了更高的要求.从监管的角度来看,加强医保基金内部控制管理显得尤为重要,既能降低医院医疗保险资金运营风险,也能保障国家医保基金的安全完整.本文通过分析当前医院医保基金管理内部控制存在的问题,以及内部控制对医院医保基金管理的重要性...     

善用医保谈判机制

医疗保险谈判机制是指医疗保险各利益相关主体,包括医疗机构、医药企业及政府医保等部门,为更好地维护参保人利益、实现医疗保险保障目标,就医疗保险基金预算、费用支付方式、服务质量、服务价格等进行沟通协商达成协议的一系列规范总称。医疗保险谈判能够切实保障参保患者医疗质量、     

县级城镇职工医疗保险基金审计

城镇职工医疗保险是我国基本医疗保险体系的重要组成部分,缓解了城镇职工看病难、看大病更难的现实问题,促进了人民身体健康水平的提高。近年来,在各级党委、政府的重视支持下,医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强,医保基金的管理也逐步趋于制度化、规范化。加强对医保基金的审计监督,对于正确处理好改革、发展和稳定三者的关系,维护国家、单位和参保人员的利益具有重要的意义。结合去年对城镇职工医疗保险基金审计工作实践,笔者就县级城镇职工基本医疗保险基金运行中存在的问题及相应的审计策略,谈一点粗浅的看法。     

医保管理中的谈判实践及评价——医疗保险谈判机制探析之二

为了更好地认识医疗保险谈判机制,从上期开始,本刊刊发一组关于医保谈判机制的系列文章。上期文章《医疗保险谈判机制＂释义＂》阐述了谈判机制建立的背景及作用,本期将着重介绍协商谈判在实践中的运用以及基本评价。     

我国社会医疗保险基金会计信息披露问题探讨

社会医疗保险基金是指国家为保障参保人员的基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于基本医疗保险的专项基金。根据社会保险法等法律法规的相关规定,医保经办机构具有向社会定期公布医保基金收入、支出和结余等情况的责任和义务,但在实际工作中,医保基金会计信息披露仍存在诸多的问题,本文对这些问题进行了深入地剖析,并提出了完善医保基金会计信息揭露的具体措施。     

淄博城乡居民医保整合之道

医疗保险制度运行和发挥功效的关键是医保基金。山东省淄博市在医保城乡统筹之后,考虑城乡居民收入存在差距,没有将农村居民的缴费水平与城镇居民直接接轨,同时将原城镇居民基本医疗保险中的基层首诊、双向转诊机制沿用到城乡居民基本医保中,并通过建立统一的城乡基本医疗保险信息管理系统,不断强化与改进基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、     

浅谈医疗保险基金财务管理

新时期,我国医疗保险制度在深入改革的过程中扩大了医疗保险基金规模。多元化的基金来源渠道,对财务进行有效的监管既是对广大人民自身利益的负责,也是医疗保险制度改革的重点。本文主要根据新时期医疗保险基金财务管理的理念,分析医保基金财务管理存在的问题并提出相关建议。     

关于医疗保险基金收付实现制核算的思考

随着医疗保障制度的不断发展,医疗保险基金管理环境和财务管理目标也随之发生变化,现行的医保基金收付实现制核算逐渐暴露出局限性。改革现行医疗保险基金会计核算基础,探索与医疗保险制度发展相适应的会计核算基础有其现实意义。笔者结合本市医保基金管理实践,简述现行收付实现制会计核算的优越性、局限性,并提出改革会计核算基础的对策。