新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

杭州:总额预算实例解析

总额控制是总额预算管理的基础。医保付费制度改革进程较快的杭州,在2009年底就出台了《基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》。从目前的情况看,以总额预算管理为核心,与项目付费、病种付费、人头付费相结合的复合式付费方式效果显著。笔者选取两个当地实例,用数据来说明杭州总额预算管理的特色,以期说明其管理成效。     

镇江付费:以患者为核心

医疗保险结算办法的核心取向在于促进医、患、保三方实现利益均衡。镇江市在全国最早启动医保制度改革,医保支付方式在探索实践中,结合实际情况和发现的问题不断改进,逐步建立了一套总额预算下的以"就诊人头"为核心、多种支付方式相结合的复合式付费制度,形成了较为完善的医疗费用支付和质量管控体系。     

医保支付方式改革如何减轻道德风险?——来自医保基金支出的证据

推进医保支付方式改革已成为我国下阶段基本医疗保障管理和深化医改的重要环节,是保障参保人员的健康效益和医保基金可持续发展的重要手段.本文利用某市医疗保险基金支出的数据,建立渐进双重差分模型,探究按人头付费的医保支付方式改革对医疗服务供给方道德风险的影响.结果 表明:按人头付费确实能够显著降低城职保患者医疗费用和并发症数量...     

理性把握支付改革

支付制度是医保管理的核心制度,它的改革牵一发而动全身,因此从支付制度改革成效的角度考虑,以下几个节点需要理性把握。 政府主导、医保为主、多方参与、稳步推进。医疗保险涉及卫生、财政等多个部门,因此付费制度改革必须由政府来主导。由于医保基金管理的原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”,所以在付费方式的选择、付费标准的确定以及费用结算要求等方面,医保部门必须发挥主体作用。     

从新疆油田医保支出看控费管理

新疆油田基本医疗保险制度经过15年的改革,已经形成“总额控制、年初预算、按月结算、弹性决算”和“部分疾病单病种付费”“疑难杂症据实付费”相结合的复合式结算方式。但通过医疗保险运行分析,仍然可以发现医疗保险基金平稳运行背后,存在的风险、问题和付费方式改草的空间。     

新型农村合作医疗支付方式存在的问题和对策探析

新农合支付方式改革是控制医疗药品费用不合理增长、保障新农合制度长期稳定运行的重要手段。其本质是以预付制取代后付制,将基本医保的基础性作用发挥至最大化,全面实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。改革应坚持三个"加强原则",即加强基金收支预算管理,实施总额预付原则;加强门诊统筹,实施按人头付费原则;加强大病保障,实施按病种付费原则。     

医保基金医共体总额预算和DRG支付方式有效衔接的思考

2022年以来,凤阳县大力推进医保基金医共体总额预算精细化管理,实行了医共体总额预算和DRG支付方式有效衔接的管理模式,从规范社保基金预算支出到县域整体预算支出的掌控,从社保基金预算调整到县域DRG区域总额预算的动态调整,从打包式总额预算到医疗机构精细化支出项目的预算管理,从粗放式总额预算超支返还模式到精细化绩效考核奖惩模式,形成了一套完整的考核指标体系,加强了县级调控力度,提升了基金使用效率,激励了医疗机构高质量发展,确保了医保基金平稳运行和DRG支付方式改革的顺利实施,对医共体支付和DRG支付的有效衔接进行了有益探索。     

付费方式改革需处理好三方关系

医保付费方式改革是当下医保部门在完善医保医院管理中最具挑战的重要工作。在医保方,重点要在保持医保基金收支平衡前提下,将医保基金预算总额在定点医院中进行合理分配,且保障正常的医疗服务需求及质量;在医院方,则希望从医保基金“盘子”中争取到尽可能多的费用指标,顾及医院各临床科室的实际需求与业务发展需要,且不致因费用问题影响医疗服务质量,     

付费方式改革谋篇布局

2011年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年,＂改革医疗保险支付方式,大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付＂是国务院医改办确定的重要工作,也是人社部年度重点工作之一。如何推动付费方式改革？2月12日,医疗保险付费方式改革经办管理专题研究启动会在北京应时而开。     

博弈中前行

自2012年人社部等发出《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,总额控制迅速成为各地医保经办机构加强医保定点医院管理和有效控制医疗费用的主流付费方式。尤其原来未采用总额控制或局部采用按病种、按服务单元等付费方式的地方,总额控制充分展现了其掌控全局、预算调控的管理优势,对定点医院形成强有力的约束与激励机制,医疗服务提供与费用支出控制得到合理结合,屡禁不止的过度医疗状况得到很大改观。     

DIP付费下公立医院绩效管理体系创建与优化研究

2003年,江苏省淮安市医保部门依托大数据,探索建立按病种分值付费(DIP)的支付模式,鼓励公立医院实施控费管理,实施效果明显。2020年10月,国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发[2020]45号),标志着国家层面的DIP付费改革全面启动。在DIP付费模式下,公立医院如何适应医保支付制度改革要求,推动单位绩效精细化管理已成为管理者和财务人员亟需思考的问题。     

“疾病诊断相关分组”与医保购买服务

医保支付是基本医疗保险管理的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系。目前,已有30个城市作为DRGs付费国家试点城市,旨在促进医保经办机构调整资源分配结构,促进服务提供者提高效率实现基金收支平衡。DRGs是一种病例组合方法。     

总额预算控制对医保基金监管的作用和意义

医保基金的使用效益与监管工作始终是医疗保险基金管理的核心内容.文章将从总额预算控制角度着手,分析科学的总额预算控制对医保基金监管的作用与意义,并从宏观上就如何进一步完善总额预算控制做出相应思考,以充分发挥其在医保基金监管中的作用.     

医保总控：廓清监管思路 厘清监管机制

医保付费总额控制从区域基金预算着手,将支付预算制转换为医疗费用预算,基金管理人将预算分解到服务提供者（医疗机构等）,并通过激励约束机制,建立两者间的委托一代理关系,实现费用管控的机制转换,由此改变了医保基金监管思维定式。     

单病种付费改革存在的问题与对策——基于山东省单病种实施现状调查

费用支付方式改革关系到基本医疗保险制度可持续发展,影响到医疗服务效果,制约医保改革的成败.单病种是付费方式改革由传统后付制向预付制的探索,是按项目付费转向按病种付费的尝试.     

总额控制之下的医保付费方式改革

目前,我国基本确立了总额控制下的多种付费方式综合运用的支付制度构架。总额控制作为支付制度的基础,其建立是付费方式改革的开始,任重道远。从国际医保付费方式演变看,从后付向预付制转变是公认的发展趋势,也是我国医保付费方式改革的方向。准确把握预付与后付的本质区别,认识预付制所传递的核心理念,明晰各种付费方式演变的内在动因及其支撑条件,是寻找适合我国国情的付费方式组合,正确把握付费方式改革节奏的前提。     

医保支付之限额付费方式——基于湖南蓝山、桑植两县的调查

医疗保险支付方式是医疗保险机构对医、患(参保人)的付费方式。支付方式改革是当今世界很多国家医改的核心与难题。湖南蓝山县和桑植县推行了限额付费方式改革,参合农民在乡镇卫生院看病就医,门诊、住院费用付费限额内如实自付,超额部分由新农合基金全额报销,同时,对卫生院实行诊疗人次费用、住院床日费用以及总费用控制,对医生实行绩效工资制。创造了有别于"全民免费医疗"的"全民限费医疗"新模式。推广这种新模式的路径是:明确医疗服务的享受主体、服务主体及范围,科学制定总额预付标准,完善监管机制,建立医疗服务与社会医疗保险二位一体的新体制等。     

基于DRG付费方式下的公立医院成本管理分析

DRG付费方式作为深化医保支付方式改革的重要内容,能够有效地降低住院患者的医疗费用负担,同时,也能使医保基金得到合理的利用。DRG付费方式的实施,倒逼着公立医院开始重视控费增效,医院的成本管理面临着新的挑战与机遇。为此,需要各家公立医院结合自身的发展情况出发,寻找有效措施来提升成本管理水平,从而实现医院的可持续发展。本文先分析了DRG付费方式对公立医院成本管理的影响,随后介绍了基于DRG付费方式下的公立医院成本管理原则,最后提出了一些相应的成本管理策略。     

借总额控制保基金平稳

眼下，总额预付制的结算方式正持续升温。值得注意的是，“总额预付”适合就医人群较稳定、医保基金支付量较大的医疗机构，对于基金支付量过小或费用支付大起大落的医疗机构，这种结算方式并不合适。以海南省为例，目前省本级和海口市除精神病医院按服务单元付费结算外，